赵 静，陶兴永，韩卫星，郑林林，曹 丽

(1.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022;2.安徽医科大学公共卫生学院预防医学教学中心，安徽合肥 230032)

心率变异性(heart rate variability，HRV)是一项无创性检测指标，反映心脏自主神经系统功能状况。HRV降低常常说明自主神经功能受损。原发性高血压(EH)、2型糖尿病(T2DM)自神经功能损害愈来愈受到重视，因其症状缺乏特异性，早期常无任何临床表现。作为自主神经功能状态评定工具，自主神经病变目前尚无统一的诊断标准。因此明确其发病相关危险因素以便更好的防治EH、T2DM自主神经病变的发生发展显得尤为重要。本研究对EH、T2DM及患者进行24 h HRV部分时域指标进行分析，研究其变化特点，为临床EH、T2DM患者提供相关自主神经病变诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2010年10月—2013年12月在我院就诊的原发性高血压病例(EH组)63例，男性47例，女性16例，平均年龄(68.0±11.7)岁;均符合 2005年 WHO/ISH原发性高血压诊断标准。2型糖尿病(T2DM组)70例，其中男性50例，女性20例，平均年龄(69.3±11.4)岁;均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并排除严重心肝肾功能不全、糖尿病急性并发症、急慢性感染、肿瘤、妊娠、外伤、结缔组织病及前列腺增生等因素。健康组(N组)72例，其中男性51例，女性21例，平均年龄(65.9±10.4)岁。三组间年龄和性别构成差异无统计学意义。以上所有病例均排除Ⅱ°及Ⅱ°以上的房室传导阻滞、Ⅱ°窦房传导阻滞、心房扑动、心房颤动的患者。

1.2 研究方法 所有受试者检查前夜及当日禁饮茶、咖啡及酒，禁止吸烟，禁用任何影响心率、血压的药物。采用动态心电图记录仪及分析软件，检测当日早8～9点至次日8～9点24 h动态心电图，分析时域指标:(1)所有正常R-R间期的标准差(SDNN)，并以≥100 ms为正常，50～99 ms之间的为中度减低，＜50 ms为明显减低;(2)RMSSD:相邻正常RR间期差值均方根;(3)PNN50:相邻R-R间期差值＞50 ms的百分比。

1.3 统计分析 采用SPSS16.0软件包进行统计分析。正态分布计量资料用(±s)表示，方差分析法用于多组间均数比较使用，组间两两比较采用LSD法。非正态分布计量资料采用百分位数法表示，Kruskal-Wallis非参数检验法用于多组间比较。三组计数资料率的比较采用χ2检验，率的多重比较采用P修正的方法。P＜0.05/3=0.0167为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组HRV时域指标分析 三组间比较显示:有统计学意义差异的是SDNN组间，而RMSSD和PNN50差异均无统计学意义。进一步两两比较SDNN显示EH组(107.9±33.2)ms和 T2DM 组(110.2 ±37.7)ms均低于 N 组(122.3±31.9)ms，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，而 T2DM 组和EH组间差异无统计学意义，见表1。

表1 不同组别HRV时域指标的比较

2.2 各组SDNN异常率的比较 EH组SDNN中度减低24例，明显减低2例;T2DM组SDNN中度减低27例，明显减低3例;N组SDNN中度减低14例，明显减低1例，三组间减低率差异有统计学意义(P＜0.0167)。EH组和T2DM组减低率是N组的1倍，前两者与N组比较显示，差异均具有统计学意义(P ＜0.016 7)，见表2。

表2 不同组别SDNN减低率的比较

3 讨论

HRV分析是指通过测量连续窦性心率间期变化的变异数，从而反映心率的变化。体内神经、体液的调控心率瞬时波动，适应不同的生理及病理状态所作出的反应，因此HRV的检测及分析是反映自主神经活动的一项有价值的指标，借以了解体内交感神经、迷走神经对心血管系统相互制约的关系，从而为临床治疗、疾病预后等提供重要信息。HRV分为时域分析法、频域分析法和几何图解法。时域分析法主张使用动态心电图进行长程检测［1］。动态心电图中连续测量正常窦性心率间期之间的时间变异数可得 HRV［2］。HRV时域指标中，SDNN总体反映的是心率变异性大小，是一个最直观衡量整体心率变异性大小指标:即自主神经对心律的总的调控。反映迷走神经张力及其对心率的调控作用则是 RMSSD、PNN50 这两个指标［4］。

大量临床研究显示，自主神经功能紊乱对于心脏和血管疾病的发生、发展及预后等方面重要性有着难以估量的作用。高血压患者交感神经兴奋及肾素—血管紧张素的激活［5］，反映HRV变化主要表现为SDNN下降。作为糖尿病的一个并发症，自主神经病变的特征是交感和副交感通路中的小神经纤维的早发和广泛的神经元病变，临床表现通常起病隐匿，发展缓慢，早期患者多无明显症状，但自主神经调节功能已经紊乱，迷走神经功能降低，交感神经活动相对增强［6］。随着病情的发展可表现为多种多样的功能失常，糖尿病患者交感及迷走神经均受损，导致HRV下降，且糖尿病患者心率变异性与糖尿病病程有明显相关性，病程越长，年龄越大，SDNN越小，越易发生猝死［7］。

本组研究所观察的时域指标中EH、T2DM组SDNN指标均比对健康对照组明显减低(P＜0.05)，提示 EH和T2DM患者的自主神经系统均有病变。SDNN反映的是总体HRV大小，反应出自主神经对心律的总的调控，是预测猝死的一项主要指标［8］。性别、糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死等可能是预测心血管事件的独立危险因素，SDNN也可能作为一项预测心血管事件的独立危险因素［9］。RMSSD和PNN50三组间无统计学差异。其原因可能交感神经张力增高、迷走神经张力减低与多种因素相关。如年龄:低龄老人(60～70岁)RMSSD和PNN50较中年组和高龄老年组均显著降低［10］;60～70岁年龄段在我国相当于国外所称的“老年前期(early elderly)”，这部分人群RMSSD和PNN50降低的原因可能多已退休，其经济状况、社会地位发生显著改变，各方面落差较大，心理应激较多、情绪变化剧烈，刺激交感神经活性从而抑制了迷走神经的活动［11］。饮食:餐后低血压者存在自主神经功能紊乱，其心脏植物神经调节功能均有下降［12］。而本次实验观察组、对照组病例年龄差异无统计学意义，平均年龄60～70岁;可能造成RMSSD和PNN50降低在观察组和对照组差异不明显的原因。EH、T2DM组间各项HRV时域指标间无统计学差异，反映出EH、T2DM患者均可有自主神经的损伤，但两者间尚无统计学差异。

通过本次实验，我们可以发现HRV分析是一种敏感的定量方法，能够非侵入性检测心脏自主神经调节功能，及时了解交感神经和迷走神经平衡性，能早期发现高血压、糖尿病患者的自主神经功能损害情况。其使用方便，易于重复。HRV指标降低是心脏病患者死亡的独立危险因素［13］，而SDNN作为HRV时域指标中最直观的指标，其敏感性是其它指标不具有的。应该是临床医生判定EH、T2DM是否有自主神经功能病变的重要指标。对于EH或T2DM患者应该及早行动态心电图检查，及早发现EH或T2DM伴有心率变异性异常的患者，及早进行干预或积极的治疗，从而降低或延缓自主神经病变的发生或进展［14］。而HRV时指标中的RMSSD和PNN50二个指标，所受影响因素较多:如年龄、病程、情绪、日常活动、体温、药物等，都会影响其检测结果。今后研究中能否发现高血压、糖尿病等疾病的年龄、病程等因素和心率变异性的相关性是一个值得探讨的课题。

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