张 坤，吴永贵，郑 阔，周荣军，余冠华，龚睿琼，张 炜

(1.太和县中医院肾病科，安徽阜阳 236600;2.安徽医科大学第一附属医院肾脏科，安徽合肥 230032)

急性肾损伤(AKI)是一种发病率和死亡率都很高的临床疾病，是住院患者常见的并发症，可直接导致患者住院费用的增加，并且存活病人远期死亡率和慢性肾脏病发生率都显著提高［1］。2012年3月，国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了“KDIGO急性肾损伤临床实践指南”［2］，旨在提高医务工作者对(AKI)的诊疗水平。如何防治AKI的发生、发展已成为当前肾脏病研究工作中的一个重点［3］。我们回顾性分析了太和县中医院住院患者的临床资料，筛检出AKI患者，调查县级医院AKI的发病率、病因、死亡率和诊疗现状。

1 对象与方法

1.1 对象 观察对象为太和县中医院(皖西北地区一家有30余个科室的县级三级甲等中医院)2013年1月1日—2013年12月31日全年住院治疗的成年患者。筛选出符合下列条件的临床病例(住院期间应为≤3个月):48 h内血肌酐上升≥26.5 μmol·L－1;7 d 内血肌酐上升 ＞50%;住院期间血肌酐上升≥26.5μmol·L－1;住院期间血肌酐上升＞50%;住院期间血肌酐下降≥26.5μmol·L－1;住院期间血肌酐下降＞50%;分为院外获得的AKI(社区获得性或其他医院的院内获得性转到本院)和院内获得的AKI。初步排除标准:患者肌酐均值在60μmol·L－1以下波动，则直接去除此例患者。此外，低于45μmol·L－1的血肌酐检测值按照“45μmol·L－1”处理。查阅病例，进一步排除标准:入院前已经为CKD－5期、伴或不伴维持性血液透析患者;本次住院期间肾脏切除(包括肾脏全部或部分切除术)、前后血肌酐升高的患者;本次住院行肾移植术、前后血肌酐变化的患者;偶发的血肌酐降低，临床及实验室均无法解释，予以排除。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 复习入选患者的住院病史，记录如下个人信息:姓名，性别，出生日期，民族，本人电话号码，其他联系电话，职业，身份证号码，现住址。

1.2.2 住院基本信息 病历号，入院日期，出院日期，主要诊断，住院期间是否住过ICU等。

1.2.3 基础疾病史 高血压，糖尿病，冠心病，慢性肝病(各种慢性肝炎、肝硬化)，恶性肿瘤，慢性肾脏病等。

1.2.4 发生AKI之前及当时是否存在下列致病因素 肾脏低灌注因素，血容量不足等;肾损伤药物或毒物史;手术和/或创伤性操作。

1.2.5 AKI的病因 分为肾前性，肾实质性，肾后性。

1.2.6 临床项目 AKI的诊断及漏诊率及分期;尿量监测;AKI的治疗是否肾内科会诊;肾脏病的预后及死亡率及随访率。

1.2.7 统计学方法 将所调查数据录入 Epidata 3.1软件进行统计学处理。采用SPSS17.0软件进行数据分析。用多因素Logistic回归分析方法。

2 结果

2.1 AKI患者基本资料及发生率

2.1.1 基本资料 研究期间全院住院患者共52 131例，252例出现AKI，病史缺失或不完整者共3例。249例AKI患者最终组成了本研究的研究队列。男性患者165例，女性患者84例，男女患病比例1.96∶1。院内获得性AKI共58例，院外获得性AKI共191例。

2.1.2 合并基础疾病情况 合并高血压112例，糖尿病55例，冠心病18例，慢性肝病26例，恶性肿瘤43例，慢性肾脏病71例。

2.1.3 科室分布 内科患者166例(66.67%)，其中肾脏科最多，79例，其次感染科(肝病科)26例，肿瘤科25例;ICU患者50例(20.08%);妇产科患者3 例(1.20%);外科患者30 例(12.05%)。

2.1.4 AKI发生率 占同期全院住院患者的0.48%。年龄越大，AKI发生率越高。见表1。

表1 249例AKI住院患者的年龄分布

2.2 AKI发生原因

2.2.1 AKI发生之前及当时发生如下因素 院内获得的AKI中血容量不足41例。院外AKI血容量不足140例，心搏出量下降30例。

2.2.2 发生AKI之前及当时有以下因素 院内获得的AKI中氨基糖苷类抗生素11例，利尿剂或脱水药34例，β-内酰胺类15例，解热镇痛药29例，化疗药8例，肾毒性中药5例，混合应用达49例。院外AKI中解热镇痛药63例，氨基糖苷类抗生素11例，利尿剂或脱水药30例，β-内酰胺类45例，肾毒性中药4例，混合应用达36例。

2.2.3 AKI之前及当时以下手术和/或创伤性操作院内获得的AKI中手术16例;冠脉造影或支架置入术5例。院外AKI中手术10例;冠脉造影或支架置入术3例。

2.3 病历中对于AKI的诊断情况 有90例以下任一诊断:急性肾损伤、急性肾功能不全、急性肾衰竭、慢性肾脏病基础上急性加重、慢性肾功能不全基础上急性加重;有5例病历首页无上述诊断，但是病程记录中有如上任一诊断;有43例首页、病程均无上述诊断，但是病程记录中提到血肌酐的升高，需关注肾功能变化;有113例首页、病程均无上述诊断，且病程中未关注肌酐的升高、肾功能的变化;仅有51例病例诊断了AKI，诊断率为20.48%。只有147例患者肾内科会诊。

2.4 尿量监测 未记录尿量125例;每天小于400 mL(少尿)25例;每天小于100 mL(无尿)9例。

2.5 AKI的病因分布及分期 肾前性81例;肾实质性158例;肾后性10例。AKII期112例，Ⅱ期61例，Ⅲ期76例。

2.6 AKI患者的预后 249例AKI患者在出院时存活145例(58.23%)，死亡 28 例 (11.24%)，自动出院76例(30.53%)。I期死亡5例，Ⅱ期死亡10例，Ⅲ期死亡13例。AKI患者I、Ⅱ、Ⅲ期病死率分别为4.46% 、16.39%和 17.10% 。同期全院共死亡78例，全院死亡率0.15%。

2.7 AKIⅡ～Ⅲ期的独立危险因素 以轻度AKI(I期)和中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)两组作为应变量，按患者的年龄分成14～40、41～60、61～80和≥81岁4个区段。将性别、年龄，高血压、冠心病、慢性肾脏病、糖尿病、慢性肝病、恶性肿瘤等各临床因素作为自变量，与预后单因素分析进行比较，使用二分类Logistic回归做多因素分析(表2)结果显示:慢性肾脏病、慢性肝病、年龄是发展成中重度AKI的独立危险因素(P＜0.05)。

表2 影响患者预后的单因素Logistic回归分析

3 讨论

本组资料显示AKI的发病率为0.48%。低于综合性医院中急性肾损伤AKI的发病率3%～10%［1］，原因考虑可能为我院危重病病人少于综合性医院和部分病人症状不典型，医生未予重视造成住院期间只检查一次肾功能有关。李云生等报道基层医院 AKI发病率为 0.19%［4］。但县级医院AKI的发生率，目前还没有准确的数字。我们还发现，AKI的发生率男性住院患者多于女性，这与国内外的资料相类似，而AKI是否多发于男性，尚有待进一步研究［5］。

本研究结果显示我院AKI以院外获得性为主，其中药物因素是导致院外获得性AKI的常见原因。同文献报道一致［6－7］。其中，非甾体抗炎药是最常见的原因，考虑我院患者以农村病人为主，多数中老年病人因浑身疼痛等疾病长期滥服非甾体抗炎药。另外跟不合理使用抗生素，以及混合应用有关。

我院AKI分布以内科为主，与综合性医院报道不同［8］，综合性医院AKI分布以外科较多。考虑与综合性医院重大手术较多有关。据报道，重大手术和/或扩容可造成和加重急性肾损伤［9］。

研究表明只要发生AKI，不仅会明显增加患者短期死亡率，且无论肾功能是否恢复，都可能对患者远期预后(包括远期生存率、慢性肾脏病的发病率及心功能不全的发病率)产生不良影响。传统观点认为AKI通常是临床可逆的。但是近年来相关研究发现，与非AKI患者比较，在排除其他因素影响后，AKI患者进入 CKD4期或发生终末期肾病(ESRD)的风险增加。AKI患者预后不容乐观，我院研究结果显示AKI患者病死率为11.24%。据报道重症AKI患者的病死率高达30% ～80%。另外存活的AKI患者中，约50%者遗留永久性肾损伤 ，部分患者需要终身行透析治疗［1］。因此，AKI是涉及众多临床学科的常见危重病症，早期预防、诊断及治疗尤为关键。有人认为，尿肾损伤分子-1(KIM-1)和胱抑素C(CysC)可以作为检测急性重症胰腺炎(SAP)合并急性肾损伤(AKI)的早期生物标记物［10］。2011年的系统评价指出早期介入能改善重症AKI患者的预后［11］，但前尚缺乏公认的判断介入时机的标准。多数本身无肾脏疾病的患者肾功能可恢复到病前水平，脱离肾脏替代治疗［12］。有研究显示，肾后性AKI患者在解除梗阻因素后还可以继续造成慢性肾脏损害［13］。目前还没有有效药物治疗AKI。据报道，左旋肉碱可改善顺铂诱导的肾损伤［14］，但需要进一步临床验证。

本研究结果显示年龄、慢性肝病、慢性肾脏病是发展成是中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)的独立危险因素。分析原因可能为年龄越大，其多合并多种疾病，并且常常多种药物联合治疗。另外老年人全身器官功能退化，生理功能减退，肾脏储备和代偿能力下降，自我调节机制损伤，对疾病的反应及发生损伤后修复能力下降，对各种损伤因素更敏感有关。我院感染科患者以慢性肝病为主，并且终末期危重肝病较多见，由于肝硬化的进行性血管扩张状态导致了相对低血容量以及进食减少，呕吐，腹泻，利尿剂应用不当造成肾脏低灌注，因基础肝病疗效欠佳造成这种现象会持久存在。慢性肝病患者一旦有效血容量减少，或合并自发性细菌性腹膜炎则极易造成和加速AKI进展［15］。由于慢性肾脏病患者存在基础肾脏病变，故一些较弱的刺激就可以引起AKI的发生，并且更易发展成中重度AKI。

近年来AKI发病呈不断增高趋势，其中一个原因是人口老龄化，老年AKI的患者群体在增加［16］。在临床上应尽可能避免使用肾毒性药物，由于老年人易患多种疾病，共患率高，可能需要多种药物联合使用，此时应尽量使用肾毒性小的药物，根据病情筛选药物种类，避免过多用药，根据患者的估计肾小球滤过率调整药物的使用剂量及频率，并定期监测肾功能，谨慎使用非甾体类抗炎药等。使用造影剂、化疗药物后以及横纹肌溶解等情况下，要注意及时的水化，避免长时间毒素对肾脏组织的损伤。另外对老年人特别是患糖尿病、营养不良的老年人应重视感染的防治，积极纠正免疫功能低下，合理使用抗生素，还应特别注意感染性休克等肾外器官功能衰竭的预防避免肾前性因素。还需要注意维持老年患者血流动力学稳定，保证足够的肾脏血流灌注。

本研究结果显示相关临床医生对AKI的诊断不规范，病程中有对肌酐的升高、尿量和肾功能的变化记录不全现象，另外肾病科医师会诊率不高，没有长期的随访。

综上所述，AKI在基层住院患者中并不少见，病死率较高。患者预后与肾损害以及全身疾病的严重程度密切相关。真正要实现国际肾脏病学会提出“0 by 25”“至2025年没有人不必要地死于可治疗的急性肾衰竭”目标，这就要求广大医务工作者应充分认识AKI的定义和分期标准，做到有效预防AKI向Ⅱ期和Ⅲ期的发展以及早期诊断和治疗，从而改善患者的预后，减轻患者痛苦，减少社会负担。

［1］丁小强.深入研究并努力提高急性肾损伤科研和临床诊治水平［J］.上海医学，2013，36(3):177 －178.

［2］Kindey Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kindey Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury［J］.Kidney Int Supplements，2012，2:1 －138.

［3］Bellomo R，Kellum JA，Ronco C.Acute kindey injury［J］.Lancet，2012，380(9843):756 －766.

［4］李云生，王文龙，程勇军，等.568例基层医院急性肾衰竭患者病因及其危险因素分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(4):330－333.

［5］刘 运，杨立川，藏 丽，等.危重患者急性肾损伤危险因素分析［J］.中国实用内科杂志，2012，32(1):65－67 .

［6］刘志红，许书添.急性肾损伤:提高认识，加强防治［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22(1):1 －2.

［7］池杨峰，彭 文.抗生素致急性肾损伤及中西医治疗研究进展［J］.中国中西医结合杂志，2014，34(3):380 －384.

［8］陆任华，方 燕，高嘉元，等.住院患者急性肾损伤发病情况及危险因素分析［J］.中国危重病急救医学，2011，23(7):413－417.

［9］章 蔚，方 才，谢言虎.不同剂量6%羟乙基淀粉130/0.4预先给药对大鼠内毒素性急性肾损伤的影响［J］.安徽医科大学学报，2007，42(6):672 －675.

［10］柯贵宝，胡小丽，马 龙，等.KIM-1和CysC在重症急性胰腺炎合并急性肾损伤中的早期诊断价值［J］.安徽医药，2015，19(2):314－316.

［11］Karvellas CJ，Farhat MR，Sajjad I，et al.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury:a system－atic review and metaanalysis［J］.Crit Care，2011，15(1):R72.

［12］叶寅寅，吴永贵.横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的研究进展［J］.安徽医学，2010，31(12):1541 －1542.

［13］Basile DP，Friedrich JL，Spahie J，et al.Impaired endothelial proliferation and mesenchymal transition contribute to vascular rarefaction following acute kidney injury［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2011，300(3):F721 － F733.

［14］李 敏，那 宇，高建军.左旋肉碱改善顺铂诱导肾损伤机制的相关研究［J］.安徽医药，2015，19(1):10 －13.

［15］王宇明，朱 鹏.终末期肝病中的急性肾损伤与肝肾综合征［J］.中华肝脏病杂志，2013，21(3):173 －176.

［16］姜物华，丁小强.老年急性肾损伤的防治特点［J］.中国实用内科杂志，2014，34(12):1147 －1150.