汤 俊，姚慈将，张 健，操基玉

(1.安徽医科大学公共卫生学院，安徽 合肥 230032;2.六安市人民医院，安徽 六安 237005)

出生缺陷是指婴儿在出生前就发生的身体结构、功能或代谢异常。出生缺陷可由染色体畸变、基因突变等遗传因素或不良的环境因素引起，也可以是这两种因素交互作用或其他不明原因所致。我国人口众多，也是出生缺陷的高发国家。出生缺陷在全国婴儿死因中的构成比顺位由2000年的第4位上升至2011年的第2位，达到19.1%［1］。已经有众多研究明确表明了大气污染物对孕产妇的出生结局有直接的负面影响［2－4］，孕期暴露大气污染物可导致早产(preterm)、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、低出生体重 (low birth weight，LBW)等不良妊娠结局。本研究旨在运用环境流行病方法探讨围生期出生缺陷与城市大气污染物的相关关系，为控制和降低围生期出生缺陷提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料收集

1.1.1 基线资料收集 收集某市6家哨点医院2012—2013年期间分娩的孕满18周到出生后7 d内的所有儿资料，包括分娩日期、孕产妇孕周以及孕天数、围生儿的性别等资料。

1.1.2 污染物资料收集 大气污染物监测资料来源由该市环保局提供2011—2013年的每日监测资料，包括二氧化硫、二氧化氮、可吸入污染和污染指数等。

1.2 统计分析 采用Microsoft Excel记录和整理数据并建立数据库，SPSS16.0软件进行一般性描述、卡方检验、方差分析、Spearman秩相关等分析。

2 结果

2.1 大气污染物一般情况 表1显示2011—2013年SO2浓度、可吸入污染物浓度和污染指数呈逐年增高趋势，差异无统计学意义;NO2浓度在2012年最高，经统计学检验差异有统计学意义(P＜0.05)。图1为2011—2013年SO2、NO2和可吸入污染物浓度按月份变化趋势的描述，从图1可以看出可吸入污染物和NO2污染水平从11月到次年1月较其他月份高，这可能与冬季气象因素不利于污染物扩散有关。

表1 2011—2013年该市大气污染指标一般情况(±s)

表1 2011—2013年该市大气污染指标一般情况(±s)

年份 SO2/mg·m－3 NO2/mg·m－3 可吸入污染物/mg·m－3污染指数2011 0.028 ±0.009 0.037 ±0.020 0.063 ±0.025 55.52 ±13.86 2012 0.029 ±0.010 0.048 ±0.010 0.066 ±0.025 57.52 ±13.31 2013 0.034 ±0.011 0.035 ±0.014 0.076 ±0.053 62.67 ±28.46 F 2.160 4.633 1.035 1.012 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 出生缺陷发生率的描述 6家哨点医院2012—2013年共监测围生儿25 451例，出生缺陷发生数296例，2年总发生率为11.63‰;2012年的出生缺陷发生率为10.49‰，2013年为12.76‰，但2年之间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 2012—2013年该市6家哨点医院出生缺陷发生率情况

2.3 出生缺陷发生的围生儿性别分布 监测围生儿数男婴13 162例，婴女12 289例，缺陷儿发生数男婴178例，女婴110例，性别不明出生缺陷儿8例，出生缺陷患儿男、女性别组的发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，男婴出生缺陷发生率高于女婴，见表3。

表3 2012—2013年该市6家哨点医院出生缺陷发生围产儿性别分布

2.4 出生缺陷发生孕母分娩的季节分布 出生缺陷发生孕母分娩的季节分布的差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表 4。

2.5 不同孕期的出生缺陷发生率与大气污染物指标的相关性研究 见表5。

表4 2012—2013年六安市6家哨点医院出生缺陷发生孕母分娩季节分布

由于人胚胎的致畸敏感期开始于受孕后的第18～20天，高锋约在第30天左右，所以在本次研究中我们对研究对象进行了分组。按照孕前期2个月到孕早期2个月分成4组:孕前第2月、孕前第1月、孕早第1月和孕早第2月共4组;每组中根据围生儿的分娩资料推测其孕前期和孕早期所在月份，得到孕前期和孕早期的每月围生儿例数和出生缺陷患儿例数，计算每月出生缺陷发生率。

表5 不同孕期出生缺陷发生率与大气污染物的Spearman秩相关分析

由于我们不清楚各组出生缺陷发生率的总体分布情况，我们使用非参数检验中的Spearman秩相关检验对每组的出生缺陷发生率和对应月份的各种污染物之间进行相关性分析。出生缺陷发生率与大气污染物的Spearman秩相关分析结果显示，在孕前1月和孕前2月组可吸入颗粒物(PM10)和污染指数与缺陷发生率呈正相;在孕初组缺陷发生率与各污染物及污染指数之间未发现相关性。出生缺陷发生率与其他污染物无相关。

3 讨论与结论

从大气资料各项污染物指标分析的结果我们可以看出，反映大气污染的各项指标均在逐年上升，大气污染越来越来严重。从图1中我们可以看出，各项大气污染物的染指标呈现一个趋势，夏秋季节的浓度较低、冬春季节的浓度较高。这可能与冬春季节的气候有关，冬春季节，平均风速较低，且平均气温较低，大气容易形成逆温，不利于大气污染物的扩散，导致大气污染物长时间聚集在市区上空，对人们的健康造成严重威胁。已经有众多研究明确表明了大气污染物对孕产妇的出生结局有直接的负面影响，颗粒物会导致不良妊娠结局的发生，包括早产、流产、死胎、低出生体重儿等。SO2、NO2、臭氧等其他大气污染物均对妊娠结局有不良影响［5］。随着社会经济的高速发展和矿产能源的大量开采，面临着社会转型的重要时期，各种工业企业的发展以及经济社会的发展所带来的大气污染物来源，均导致该市几年来大气污染越来越严重。

依据世界卫生组织估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%;我国出生缺陷总发生率估计约为5.6%，与世界中等收入国家的水平较接近，但是人口基数庞大，每年新增出生缺陷病例数庞大。本次研究结果中该市6家哨点医院连续2年出生缺陷发生率中，2013年的出生缺陷发生率较高，但2年的出生缺陷发生率差异无统计学意义，仍低于全国的出生缺陷发生率水平。其可能的原因有监测的样本量不足，监测地区范围有限、地方监测水平有限等，都可能造成出生缺陷发生率失衡［6］。出生缺陷发生率2年的变化趋势提示其原因可能是，一方面影响出生缺陷发生的不良环境和社会因素日渐增多，育龄女性暴露于有毒有害物质的频率增加，城镇高龄产妇的比例逐年上升;另一方面，某些威胁妊娠安全的感染性疾病，出生缺陷监测医院产前诊断和筛查技术的提高［7］，围生儿疾病筛查覆盖面的不断扩大［8］，政府监控力度的加强，减少缺陷的漏报。

该市6家哨点医院出生缺陷发生率男婴组大于女婴组，两组之间差异有统计学意义，这与我国大部分地区的报道一致［9－11］，可能由于X性染色体等生物学和遗传学因素的差异，导致男婴先天没有女婴性染色体同位基因互补的优势，所以女婴在健康方面有先天优势［12］。此外男婴外生殖器畸形便于直观观察，不易遗漏，女婴生殖器具有隐蔽性，无法及时的识别和统计，导致男婴出生缺陷发生率要高于女婴。

导致出生缺陷发生的病因复杂，各地的出生缺陷监测资料显示:出生缺陷的发生与孕母的生活习惯、年龄、职业、孕产次、受孕季节、家庭经济状况等因素显著相关。本次研究没有探讨众多导致出生缺陷发生的影响因素，只通过对大气监测资料研究［13］，来探讨大气污染物指标与出生缺陷的关系。本文中对孕前期和孕早期缺陷发生率与大气污染物的Spearman秩相关分析结果中可见，PM10浓度和污染指数可能是出生缺陷发生的重要影响因素。

可吸入颗粒物(PM10)是大气污染物的重要组成部分。该物质可以直接进入人体呼吸道，通过循环系统引发多种疾病，对人体伤害较大［14］。可吸入颗粒物可由呼吸道进入肺泡，部分颗粒物还可穿过肺泡上皮，经肺组织间隙进入血液循环，从而到达全身，已引起学者的广泛关注。甚至有研究发现，部分粒径小的颗粒物能穿过血脑屏障，胎盘屏障进入大脑中枢和胎儿体内，危害极大。空气污染指数(API)是一种反映和评价空气质量的数量尺度方法，就是将常规监测的几种空气污染物浓度简化成为单一的概念性指数数值形式，并分级表征空气污染程度和空气质量状况。中国计入空气污染指数的项目暂定为:二氧化硫、氮氧化物和总悬浮颗粒物。各种污染参数的污染分指数都计算出以后，取最大者为该区域或城市的空气污染指数API。出生缺陷发生率与污染指数相关时，出生缺陷发生率与该时期内最高污染分指数值相关，即二氧化硫、氮氧化物或总悬浮颗粒物中的一种相关。

本次研究存在一些局限性，本研究采用大气监测站的常规监测资料进行分析，由于大气监测站的资料和个体暴露资料相比，在个体的实际暴露量的代表性上存在着不可避免的差异。在妊娠结局资料的收集方面，本研究仅选择了该市几家哨点医院的出生资料，与该市全市医疗系统的出生资料在代表性上有着一定差异性，而且此次研究所收集的出生缺陷资料缺乏母亲的一系列的资料，比如年龄，孕产次，疾病史，教育程度以及经济状况等，不能排除母亲的个体特征对出生缺陷的可能影响。

孕龄妇女在妊娠前期1～2月内暴露于该市大气污染物PM10和污染指数对围生儿出生缺陷的发生存在较强的相关性。

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