朱晓敏，徐括琴

（1. 河南焦作市山阳区妇幼保健站，河南 焦作 454002；2. 郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007）

难治性产后出血动脉栓塞的治疗进展

朱晓敏1，徐括琴2

（1. 河南焦作市山阳区妇幼保健站，河南 焦作 454002；2. 郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007）

随着医疗技术的发展，尤其是放射介入治疗不断发展和广泛应用，使得妇产科中的产妇减少了开腹和全身麻醉。在局部麻醉的治疗环境下，进行子宫动脉或髂内动脉栓塞术，从而使产后出血动脉栓塞患者和保留子宫有了一个新的发展，结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败不得不切除子宫的历史，对患者来说，栓塞治疗是治疗方法简单，具有人性化特点的治疗方法，并且对产后出血的患者有较好的疗效，另外还有防治的效果，从而使得产后出血所导致的产后出血动脉栓塞产妇可避免死亡或可避免创造条件，其关键在于早期诊断和正确处理[1]。现就产后出血动脉栓塞防治进展进行分析研究。

难治性；产后出血；血动脉栓塞；

1 产后出血动脉栓塞治疗概述

在随着医疗技术的不断发展，尤其是在现代医学影像中，计算机断层摄影、核磁共振、超声、X射线的导向技术发展，介入治疗主要针对患者的病变部位或是病变器官，利用定向导向的现代医学技术对患者进行诊断治疗，介入治疗在医学上为介入放射学，在疾病的诊疗方面有着内科学、外科学所不具备的优势，国际上有三大治疗体系。

早在50年前，在外科疾病中，国外学者首先引入介入治疗对患者的胃部疾病进行止血，10年之后，介入治疗又在治疗妇科肿瘤上进行应用，1952年，Cromer等首先将动脉化疗对宫颈癌的患者进行治疗。

1979年Brown首次将介入治疗成功用于产后出血[2]。目前，国外在治疗产后出血中，盆腔内动脉栓塞技术得到良好的疗效，并广泛应用。根据相关报道，介入治疗在栓塞手术中的成功率达90%以上。例如在SonciniE报道中，有14例患者在进行子宫动脉栓塞术后，手术成功率达93%。

Gaia G等[3]1999～2006年一个单中心的研究中报道了113例产后出血的患者经子宫动脉栓塞术111例成功，止血效果达到98.1%。

在国内，介入治疗广泛开展并应用是在1988年，由邓建林提出并应用在产后出血患者身上的，手术很成功。

谢梦珍[4]将24例难治性产后出血的患者行子宫动脉或髂内动脉前干栓塞，23例患者均得到有效控制。其中包括9例失血性休克的患者，1例栓塞后1天阴道再次出血，而行子宫次全切除术。

张秀果等报道了21例子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血，其中包括胎盘早剥合并DIC、部分性胎盘植入、子宫下段不全裂伤等16例伴有不同程度的休克。止血有效率达100%。

孙国强等最近报道了11例产后出血患者和1例产前胎儿畸形、前置胎盘并植入的晚期妊娠患者行双侧子宫动脉或髂内动脉前干的其他分支如阴道动脉。12例均获得成功。其中3例栓塞后再次成功清宫清除残留胎盘，2例胎盘粘连清宫后宫腔粘连治疗后痊愈。

2 难治性产后出血动脉栓塞时机的选择

2.1 掌握手术的时间和时机，这也是决定着利用子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血成功的重要方面，也是避免子宫切除的必要手段

魏瑗等研究认为，对于出血量多的患者，甚至导致DIC的患者，应及时的选择子宫切除治疗，从而保住患者生命。因而，在手术治疗中，应当对患者各方面的高危因素进行客观评估，做好术前讨论工作，努力和医患及家属达成一致意见，科学地估计手术风险，把握好栓塞治疗时机。对于在手术中出血多，止血效果差的患者，或是有强烈的再生育要求的年轻患者，医生均应当进行子宫动脉栓塞治疗，为患者保留子宫。

2.2 预见性判断难以控制的产后出血，及早考虑动脉栓塞，而且可以成功地预防前置胎盘、胎盘植入引起的产后大出血

Ojala等在对7例患者进行预防性的置入导管治疗时，7例患者都为前置胎盘，有5例手术很成功，止血效果较好，有2例患者止血效果差，从而进行子宫切除手术。SonciniE文献报道了14例难治性产后出血的患者，其中包括2例中晚期妊娠终止之前的预防性出血，其中1例是胎盘早剥的患者，子宫动脉栓塞6 h后，前列磺酮栓阴道放置引产，2天5 h之后胎儿和胎盘顺利娩出，另一例是中央性前置胎盘患者，子宫动脉栓塞后3 h行剖宫产，手术顺利。结果两例预防性的子宫动脉栓塞术的患者，均无任何相关的并发症，并证实预防出血是有效的。

高度可疑胎盘植入的患者，在手术进行中胎儿娩出之后、胎盘娩出之前进行预防性的子宫动脉栓塞，胎盘可以留在子宫内，或者根据患者的意愿切除子宫，可以降低产后出血的风险，降低发病率和死亡率。

Yu PC等人报道，11例在胎盘娩出前行子宫动脉栓塞的患者，分娩的新生儿均存活，没有任何射线的照射，母子均健康。2例因大量出血行急诊子宫切除术，另外2例发生了腹膜炎及子宫内膜炎。

3 经动脉导管栓塞术的栓塞方法、术式及栓塞剂的选择

3.1 难治性产后出血的动脉栓塞治疗方法

在利用Seldinger技术进行股动脉插管。先对患者的盆腔进行造影，再对双侧髂内动脉及子宫动脉进行造影，在造影显示中，造影剂大量外溢区为出血处。在确定出血区之后，在出血侧的髂内动脉前干迅速插入导管，同时进行髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术，将导管固定，并及时用抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条注入动脉，这种方法最常用，除此之外，还可以根据情况还可以选择其它栓塞剂如真丝线段、聚乙烯醇颗粒、弹簧钢圈，在出血停止之后，对患者进行数字减影成像技术造影，确认止血是否成功，同时注意不要过度栓塞。在对患者的另一侧进行同样操作。栓塞完毕之后进行行髂内动脉造影，出血停止不复发后将导管拔出，在穿刺点压迫止血15 min后，对患者进行局部加压包扎，要求卧床24 h，使用抗生素预防感染。

3.2 选择合适的难治性产后出血的动脉栓塞术式

在难治性产后出血的动脉栓塞手术式中，主要有两种术式，他们都为经导管动脉栓塞术，其一，经皮双髂内动脉栓塞术，其二，经皮双子宫动脉栓塞术。我国当前的病情危重的患者，在选择介入治疗时，通常首选经皮双髂内动脉栓塞术，主要是因为该术治疗方法简单，手术时间短，超选择性不作要求，但是患者术后并发症较多，其中误栓髂外动脉最为严重；对部分情况较好的产后出血患者，可选用UAE，因为在产后大出血中，患者的子宫动脉出血经常出现，超选择性子宫动脉栓塞术将患者的栓塞出血血管直接栓塞，将组织出血的范围进行控制，从而可以较好的进行止血。在治疗产后大出血患者中，医生必须具有较为熟练的操作，从而对患者进行最直接有效的治疗，从而可以使患者在对症处理的基础上，及时安全的进行子宫动脉栓塞术，如果不进行栓塞手术会使患者耽误时机，并且引起严重的后果[5]。

[1] 丰育功,李环廷,唐万忠.大脑中动脉动脉瘤的影像学分型及对夹闭动脉瘤的指导价值.《中华神经外科杂志》.2012,4(8):125

[2] 冀 勇,丁 璇,孟庆虎.大脑中动脉动脉瘤治疗111例报告.《中华神经外科杂志》.2012(9):525

[3] 陈 浩,于金录,郭云宝.单侧翼点入路同侧夹闭双侧大脑中动脉动脉瘤.《中华神经外科杂志》.2014,2(4):42

[4] 丁 芳,李志英,周红林,等.Ⅰb～Ⅲb期宫颈癌术前介入治疗疗效分析[J].实用放射学杂志,2010,26(9):1370-1373.

[5] 周东海.子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果[J].中国医学影像学杂志,2011,19(4):241-243.

表2 两组产妇护理满意度比较[n（%）]

3 讨 论

责任制护理就是在保证常规护理的基础上，改变传统护理模式，用良好的态度，到位的责任感，使患者感受到贴心的护理服务，达到增强护患关系，提高护理质量的目的[2-3]。

本文观察组实施了责任制优质护理，制定严格的责任护理制度和护理计划，并定期进行检查评比，弹性排班，及时调整护理梯队，使护理人员能够随时应对突发状况，避免了工作中的盲目性。由于实施了首诊负责制，进行了有效的护患沟通，产妇及时完成了角色转换，在沟通的过程中，教会产妇如何护理新生儿，如：沐浴、母乳喂养、脐部护理、胎粪处理、臀部护理等切实可用的护理常识，消除了负面情绪，观察组产妇在新生儿护理能力方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在产程分娩护理中，护理人员全程陪同，主动和产妇沟通和交流，分散其注意力，减少了宫缩疼痛的感受。分娩后，严密观察产妇生命体征，正确评估可能出现的不良状况并进行及时处理；指导患者科学饮食和锻炼。从结果可以看出，观察组护理满意度为96.67%，明显高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），这与王娟、罗红英等的研究结果一致[4-5]。

综上所述，在产科应用责任制优质护理干预，能够明显增强产妇的婴儿护理能力，提高产妇护理满意度，临床应用具有指导意义。

参考文献

[1] 晏晓琴.产科病房开展优质护理服务的方法及效果探讨[J].检验医学与临床,2013,10(6):752-753.

[2] 张 辉,何彩娣.责任制护理在产科优质护理服务中的应用效果[J].检验医学与临床,2014,11(15):2157-2159.

[3] 尹俊花.产房优质护理服务对促进自然分娩的临床观察[J].临床医药实践,2014,23(10):791-793.

[4] 王 娟,徐晓霞,林 娟,等.品质管理活动在妇科优质护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(23):121-122.

[5] 罗红英.优质护理服务在产科的应用效果[J].临床医学工程, 2014,21(5):625-626.

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ISSN.2095-8803.2015.05.195.02