孙东霞

（内蒙古赤峰市红山区妇幼保健所，内蒙古 赤峰 024000）

剖宫产术后瘢痕早期妊娠11例的临床分析

孙东霞

（内蒙古赤峰市红山区妇幼保健所，内蒙古 赤峰 024000）

目的 探讨剖宫产术后瘢痕早期妊娠临床处理策略及方法。方法 选取2011年1月～2013年12月我院收治的剖宫产术后瘢痕早期妊娠患者11例作为研究对象，分析其临床特点、围手术期情况及预后。结果 11例剖宫产术后瘢痕早期妊娠均采用甲氨蝶呤（MTX）全身治疗及米非司酮治疗。行宫腔镜检查10例，其中孕囊内生型7例，孕囊外生型3例。行宫腔镜电切病灶9例。行开腹切除局部病灶1例。行开腹局部病灶切除+子宫修补1例。结论 剖宫产术后瘢痕妊娠若得不到及时有效的治疗，则极易发生子宫破裂而发生大出血，甚至需行子宫切除，应重视预防及早期诊断和治疗。

剖宫产；联合治疗；瘢痕妊娠

剖宫产术后瘢痕部位妊娠（CSP）是一种受精卵或胚胎于末次剖宫产瘢痕处着床的异位妊娠。近年来CSP的发生率随剖宫产率的上升而不断增加，其临床特点及处理具有特殊性，本文就我院收治的剖宫产术后瘢痕早期妊娠患者11例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年12月我院收治的剖宫产术后瘢痕妊娠患者11例作为研究对象，年龄24～41岁，孕周6～9周，孕产次2～4次，发病距离末次剖宫产时间为1～5年。

1.2 方法

采用宫腔镜、超声等进行诊断，治疗前积极与患者沟通，得到患者的信任，告知患者CSP的手术流程、可能产生的风险及需要的费用等。

（1）诊断标准：超声采用Godin等提出的诊断标准：宫颈处及宫腔内未见妊娠囊；妊于子宫峡部前壁切口瘢痕处见妊娠囊或混合性包块位；膀胱与妊娠囊之间子宫肌层薄弱，甚至出现子宫肌层缺损现象。诊断性宫腔镜：宫腔镜观察到空虚的子宫腔及子宫下段妊娠组织。

（2）治疗方法：采用MTX、米非司酮、米索前列醇联合治疗后行宫腔镜病灶电切术。

（3）患者均采用米非司酮及MTX全身治疗，其中2例阴道大出血患者先给予输血、补液、抗感染等常规治疗，确诊为CSP后，立即给予米非司酮及MTX治疗。具体方法：米非司酮口服50 mg/次，2次/d，连续服用5天，全身治疗：肌肉注射MTX 20 g/次，1次/d，连续肌注5天；或MTX 50 mg/m2，肌内注射，单次。

（4）术前准备：准备好出血所需药物及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、红细胞、纤维蛋白原及血浆。并开放静脉通路。

（5）麻醉方式及手术方法：采取腰硬联合麻醉。在宫腔镜直视状态下确切清除妊娠物并电凝创面。必要时备B超。

2 结 果

2.1 11例CSP的临床特点（见表1）

表1 剖宫产术后瘢痕早期妊娠临床资料

2.2 11例CSP的围手术期情况及预后

11例CSP患者均行阴式B超检查，其中可疑CSP 1例，宫腔镜检查确诊；CSP患者11例，其中行宫腔镜检查10例，其中阴道流血量1000 mL 1例，未行宫腔镜检查，经米索前列醇治疗，阴道流血增加，行开腹病灶切除术。11例CSP患者MTX轻度不良反应3例，经对症治疗后痊愈。11例CSP治疗总有效率为81.8%（9/11），其中7例宫检孕囊内生型治疗均成功，其中3例宫检孕囊外生型中成功2例，治疗失败子宫穿孔1例，行开腹病灶切除+子宫修补术。

3 讨 论

（1）CSP发病情况：据Bignardi统计报道CSP发病率为0.59%，其在有剖宫产史的妇女中发病率为0.15%，随着剖宫产率的上升，以及诊断技术的不断进步，该病的发病率逐年增加。既往有胎盘异常妊娠史、臀位剖宫产史、异位妊娠史等患者均为CSP的高危人群。

（2）CSP的诊断：影像学诊断是确诊的主要方法，包括超声、彩色多普勒、MRI及内镜检查。经阴道超声诊断的敏感性可达84.6%，故超声是目前诊断CSP的首选。近年

来，内镜检查越来越多地应用于CSP的诊断：诊断性宫腔镜及诊断性腹腔镜。我院超声联合宫腔镜检查，治疗前应明确的CSP类型（外生型、内生型）。对CSP的诊断还要根据患者的临床表现及既往病史。既往有子宫下段剖宫产史，部分患者表现为少量无痛性阴道流血，少部分表现为轻至中度腹痛。临床上有误诊为不全流产、难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病及子宫峡部妊娠的相关报道，临床医生需引起注意。

（3）CSP的治疗：术前尽可能明确诊断，通过B超联合宫腔镜检查能更清晰显示子宫肌层组织、孕囊形态及其与宫颈管的关系以及孕囊周围滋养层的血流，提高了诊断的准确性。本组应用MTX、米索前列醇、米非司酮联合治疗后宫腔镜电切病灶组织，对治疗CSP是有效的。米非司酮是一种抗孕激素药物，可与孕酮受体结合，使滋养细胞坏死，从而降低人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平。MTX属抗代谢药物，对滋养细胞的分裂具有抑制作用，从而使胚胎停止发育。米索前列醇为前列腺素E1的衍生物，引起和加强子宫收缩。宫腔镜手术能够准确看到妊娠组织所在的位置，在直视下清除妊娠物并电凝止血，避免了对内膜和子宫腔其他部位的损伤，减少因盲目刮宫而出现大出血的几率，预防和减少子宫内粘连的发生。但是宫腔镜手术对术者的技术要求较高，若操作不熟练术中可能会发生子宫穿孔、大出血等并发症。

总之，CSP是罕见的异位妊娠类型，切口未破裂时表现的较为隐匿，随着妊娠的继续发展，CSP极易发生子宫破裂大出血的风险。临床医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；加强对剖宫产妇女的早孕筛查，一经确诊或高度怀疑，及时选择最佳治疗方案，力争降低严重并发症发 生。

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ISSN.2095-8803.2015.05.115.02