□王军琳 Wang Jun-lin 任琼芬 REN Qiong-fen*

感染控制是目前口腔日常医务工作中的重要概念[1]。口腔门诊既是接待诊室，患者流动速度快，情况复杂，基本疫情数据少，又是一个手术治疗的场所，涉及接触血液和其他潜在感染性材料，沾染污染体液的诊疗器械往往成为潜在的传染源，造成交叉感染[2-4]。鉴于潜在的血源性和医源性疾病传播问题，制定标准程序并加以审查、加强、定期更新，是口腔门诊院内感染控制措施（Infection control practice, ICP）的最重要环节。本文以笔者所在医院口腔门诊高标准的感染控制措施经验为基础，浅析几方面的管理措施。

加强业务培训，提高感控意识

口腔感染控制是一项非常重要的工作，因为医务人员暴露在高风险环境中，会接触到诸如：肝炎、艾滋病和肺结核等传染性疾病，也会导致患者间的交叉感染[6]。致病微生物包括了细菌、病毒、真菌和原生动物。了解其传播途径是有效防范的基础。常见的传播途径及危险程度如下：经皮（高风险）、接触传播（高风险）、吸入含有病原体的气溶胶或小液滴（中度危险）、通过污染物间接接触（低风险）。

因此，加强口腔医务人员对传染性疾病及其传播途径的认识，进一步规范诊疗过程中的消毒操作流程是ICP的基础措施[7]。对于新聘医务人员，通过规范细致的岗前培训及院内定期举办的感染管理培训班，使其不断深化感染控制理念，掌握消毒及无菌操作技术，并具备自我防护意识。针对科室在职医务人员，定期组织学习和考核《医院感染管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《消毒供应室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》，不断强调和深化法律意识，使其真正体现于门诊诊疗过程的各项操作中，做到思想上重视医院感染，操作上防护医院感染。

健全规章制度，实行科学管理

健全而详细的规章制度是细化ICP科学管理的基础，也是医务工作者开展诊疗工作的准则。为进一步确保落实口腔门诊感染管理工作，在国家法律法规和相关标准规范的基础上，我们根据实际工作需要，细化了消毒隔离流程、清洁原则、医护人员自身防护措施以及医疗废弃物管理规范等，并设专人具体负责监管消毒管理工作，落实具体分管责任。

笔者所在的口腔医院门诊不仅在总结自身工作经验和学习相关规范的基础上建立并逐步完善了防控感染的各项制度，更从细微处找漏洞抓落实。门诊部作为医院感染三级组织（医院感染委员会、医院感染科、科室感染管理小组）管理的第一环，直接应对具体情况，做到每日向医院感控部门汇报工作。以管理办法为大纲，制定口腔门诊感染考核细则，并不定期进行考评。同时每月定期对诊室空气、紫外线强度、仪器表面、灭菌物品、各种消毒液以及医务工作者的手部进行监测化验，通报分析结果，针对存在问题制定整改方案，将考核结果纳入科室质控和绩效，以促进大家重视感染问题，提高感染管理工作质量。

严格执行制度，消毒灭菌隔离

1.改善诊室环境。口腔科门诊患者多，流动性大，情况复杂，患者相关疾病数据信息少，不易提前做出预判[8]。诊疗过程中易产生混有血液、唾液的飞沫或气溶胶，以及义齿打磨的粉末等，这些因素不仅会污染环境及医疗设备、器械的表面，还可能导致患者及医护人员感染。据王海雪等的研究分析发现口腔诊室的空气质量堪忧，其合格率仅为61.4%[9]，因此需进一步加强门诊ICP中室内空气消毒灭菌措施。

首先口腔科诊室内设施及器械需保持整洁，每日开窗通风不少于30分钟。室内空气行2次/天、1小时/次的紫外线照射。每天开诊前或工作结束后，用500mg/L含氯消毒液擦拭综合治疗椅表面进行消毒。可能存在血液、唾液、分泌物等污染的工作台面和综合治疗椅表面用500～1000mg/L有效含氯消毒剂随时擦拭消毒。每周对诊室环境进行一次彻底清洁消毒。对于诊疗过程中频繁使用的设备按钮等部位，如照明灯开关、操作治疗控制面板、气枪手柄、吸唾衔接头、电脑键盘、鼠标等表面，可利用保鲜膜覆盖并在治疗结束后拆除，用含氯消毒液擦拭消毒后更换洁净的新保鲜膜。

2.器械消毒灭菌。口腔器械种类繁多，形状复杂，是口腔门诊医院感染的主要因素[6,10]。在医生诊疗操作过程中器械与病人的唾液、血液、龈沟液、牙菌斑等混合物接触，必然被污染，如器械清洗消毒不规范、不彻底灭菌可造成口腔诊疗中的交叉感染。据统计，口腔器械HBV污染率为5.00%～30.00%，其中手机平均细菌检测为501cfu/件；口镜为610cfu/件；HBsAg阳性率可达10.60%[11]。可见医疗器械的消毒灭菌是降低医院感染的重要环节[5]。

在对器械进行消毒灭菌时，严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。根据器械与患者接触方式不同其灭菌标准不同，器械材质不同其灭菌方法也不同[12]。凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、泡镊灌、持物镊、牙周治疗器械、敷料等使前必须达到无菌。凡接触患者完整黏膜皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械和辅助治疗器械如银粉充填器、输送器、磨光器、黏固粉调刀、印模托盘、石膏模型等使用前必须消毒。选择消毒灭菌方法时，能用压力蒸汽灭菌的物品和器械，应尽量采用高压灭菌消毒[13]，方法是121℃、20～30分钟或134℃、2～10分钟，优点是渗透性良好。对于耐高温、高压的器械，使用后置于专门的器械回收盒中，送到消毒供应中心统一进行清洗、包装、装载、高温高压灭菌后送回临床再使用。对于不耐高温、高压的器械，使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中浸泡30min，冲净晾干后浸泡在2%戊二醛溶液中10小时以上，再次使用前用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。一次性口腔诊疗器械严禁重复使用，用后须毁型，消毒液浸泡后集中处理。

对于印模枪的使用来说，每次使用后印模枪的消毒灭菌、塑料印模枪盖的使用及其消毒灭菌可能是切实有效的控制交叉感染的方法[14]。

需要指出的是，牙科手机使用频繁，结构复杂，难以清洁。在使用时，涡轮手机在停止转动的瞬间，机头内部呈负压状态，可以导致口腔中的唾液、血液、微生物等回吸入手机内部[15]，造成交叉感染。因此，治疗完毕后需将手机继续空运转20～30s，以排出水和气，同时也能将进入轴承、气路和水路的污物自然排出，然后用含酶清洁剂清洗、注油保养、抹干、包装、装载后进行高温高压灭菌。

3.医务人员防护。医院感染30%～80%是由手引起[16]。而口腔科口腔疾病的诊断和治疗过程中都以手工操作为主，口腔器械都以侵入性操作较多，有可能使手上细菌移位而导致其他患者和物品被污染而发生交叉感染。口腔医生在为每位患者诊治前后均需按“七步洗手法”洗手，任何部位体表开放性皮损必须使用防水敷料保护，口腔医护人员下臂、手或脸部存在渗出性皮损病变的不可与患者直接接触，直至病变愈合。强调治疗过程中不得用污染的手触摸周围的物品、治疗椅的开关、灯的把手，如需要重新调整治疗椅位及灯光应由“四手操作”护士配合调整。

医务人员的防护也尤为重要。据统计，口腔科医务人员发生医院感染的概率是普通人群的2倍以上[17]。操作时，医务人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套，必要时戴面罩和护目镜。在诊疗操作过程中如因手套屏障损坏导致手部感染时，应及时脱去手套，用肥皂及流动水洗手。在口腔临床操作中应佩戴护目镜进行防护，这些操作包括钻头打磨、超声洁牙、使用利器以及喷水喷气等，如因沉重气溶胶的产生，导致面罩和护目镜成为湿的或明显的污染，应及时更换，也可防止患者之间的交叉感染。治疗病人时，可穿戴一次性外层防护服，防止气溶胶沾染，接待新患者时需更换防护服。如为传染病或疑似传染病患者，医生操作时要戴双层手套，操作后用肥皂及流动水洗净，清洁纸擦拭干净。为医护人员建立健康档案，定期进行健康体检，发生职业伤害后立即采取相应的保护措施，并报告感染管理科，进行相关血液疾病的检查并定期随访。

处理医疗废物

严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定做好医疗垃圾的分类收集处理，使用符合标准的包装物和容器，封口严密，标签明确，定点存放。严格做好医疗废物的收集、运送、储存、处置过程的监督管理，每日认真登记交接，并记录存档。制定发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的应急方案和报告制度[18]。口腔医生应参加医疗废物管理以及感染控制指南的继续教育培训，口腔门诊与医院及污染控制委员会应加强合作从而确保医疗废物的有效处理[19]。

感控文化建设

耐心采集患者的病史，完善实验室检查，以便于确定医患的防护状态。在门诊大厅制作口腔器械消毒灭菌流程图，让患者对医务人员规范操作给予监督。通过感控文化建设，加大宣传教育力度，使患者了解口腔诊治中医院感染的传播途径及危害，促使患者自觉遵守医院有关规定，形成良好的防护意识和健康行为，减少患者之间的交叉感染。

改进基础设施

在制定和落实ICP的同时，医院的基础设施也应随之不断改进。大量的研究表明牙科综合治疗台水路系统在交叉感染中的作用愈发突出[20]，对其进行不断的改进和完善可以降低交叉感染的危险性。其他如加盖垃圾桶的使用等，将在细节上减少医院感染的发生。

发挥科研作用

在控制医院感染的过程中，应发挥和突出自我优势，将强大的科研能力与临床实践紧密结合，探索医疗新方法，研发新器械，寻找新材料，提高医疗安全性，减少医院感染的发生。

综上所述，口腔门诊感染是一个值得关注的重要领域。许多国家建立了相关规范和准则。ICP的基本理念是为了控制医源性感染、院内感染以及医务人员在诊疗过程中因职业暴露引起的感染。感染控制不利可能会危及病人和医护人员的健康，甚至生命，关系到全院及全社会。因此，在口腔门诊全过程中必须严格遵循ICP准则和相关安全规范，促进实现感控工作规范化、程序化、科学化，提高人员感控意识，规范人员操作，同时结合自身特点，突出自我优势，在和谐中发展，在发展中提升，有效预防和控制院内感染的发生。

1 Tada A, Watanabe M, Senpuku H. Factors influencing compliance with infection control practice in Japanese dentists[J]. Int J Occup Environ Med, 2014,5(1):24-31

2 张桂婷，张辉，李玲.口腔医疗器械的消毒管理[J].中国感染控制杂志，2007,6(1):54

3 洪凤红，周丽云.口腔科医院感染管理的重点难点与对策[J].中国中医药现代远程教育，2013,11(1):136-137

4 万正敏.加强口腔科门诊医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2011,21(5):936

5 周薇丽，史文昕.口腔科门诊医院感染危险因素分析与管理[J].中国医药指南，2012,10(35):685-686

6 Raju T B, Garapati S, Agrawal R, et al.Sterilizing Endodontic Files by four different sterilization methods to prevent cross-infection-An In-vitro Study[J]. J Int Oral Health, 2013,5(6):108-112

7 王维英，任丽娟，肖菲.口腔科门诊医院感染管理现状分析及对策[J].中国实用口腔科杂志，2011,4(9):570-571

8 陈建花.规范口腔科门诊医院感染管理工作的措施[J].中华医院感染学杂志，2010,20(11):1627

9 王海雪，周慧霞，左亚新.浅谈口腔门诊的感染管理[J].解放军护理杂志，2000,17(2):49-50

10 张玉琴.加强护理干预措施减少口腔门诊医院感染的发生[J].中华医院感染学杂志，2010,20(9):1293

11 刘彬，罗小洁，范小洪，等.规范口腔科医院感染管理的做法与体会[J].中华医院感染学杂志，2005,15(5):558-559

12 刘东玲，卢爱工，王玉玲，等. 口腔医院感染的研究进展[J]. 现代护理,2007,13(19):1859-1860

13 Westergard E J, Romito L M, Kowolik M J, et al. Controlling bacterial contamination of dental impression guns[J]. J Am Dent Assoc,2011,142(11):1269-1274

14 Simons F E. Mizolastine: antihistaminic activity from preclinical data to clinical evaluation[J]. Clin Exp Allergy, 1999,29 Suppl 1:3-8

15 陶小红.医务人员手卫生依从性影响因素及对策[J].中华医院感染学杂志，2010,20(2):234-235

16 周冬平，杨宗萍，等.口腔科病毒交叉感染状况的初步研究[J]. 中华口腔医学杂志, 2000,35(4):283-285

17 刘媛媛.口腔门诊的医院感染护理管理[J].医学信息，2010,23(7):2470-2471

18 Singh B P, Khan S A, Agrawal N, et al. Current biomedical waste management practices and cross-infection control procedures of dentists in India[J]. Int Dent J, 2012,62(3):111-116

19 Szymanska J, Sitkowska J, Dutkiewicz J. Microbial contamination of dental unit waterlines[J]. Ann Agric Environ Med, 2008,15(2):173-179