汪永宽(综述)，李　兵(审校)

(重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆 400016)

综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与视网膜病变关系的研究进展

汪永宽△(综述)，李兵※(审校)

(重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆 400016)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是临床上耳鼻喉科较为常见的一种疾病,是指在睡眠期间反复发作的上气道狭窄或阻塞，出现打鼾、呼吸暂停或通气不足，引起白天过度嗜睡等症状的临床综合征。有资料显示，OSAHS在成年男性中的发病率为4%，在成年女性中的发病率为2%[1]。OSAHS可引起高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病、心脑血管疾病及眼部病变等多种并发症[2-3]。近年来，OSAHS与视网膜病变的关系越来越受到大家重视，主要包括糖尿病视网膜病变、青光眼视网膜病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。现就目前国内外针对OSAHS与视网膜病变关系的研究进展予以综述。

1OSAHS与糖尿病视网膜病变

1.1发病与机制研究发现，2型糖尿病患者中OSAHS患病率明显高于普通人群，同时OSAHS患者中糖尿病的患病率亦高于普通人群，两者在发病机制、流行病学等方面的联系越来越受到重视[4]。长期未控制的糖尿病可能出现微血管并发症，包括视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变及心脑血管病变等[5]。视网膜病变是糖尿病的一个常见并发症，有研究提示，合并OSAHS的2型糖尿病患者微血管并发症发病率升高，OSAHS是糖尿病视网膜病变的独立危险因素[6]。越来越多的证据显示，OSAHS与糖尿病视网膜病变存在关联，Zhang等[7]的研究提示，OSAHS引起的最低血氧饱和度是增殖性糖尿病视网膜病变的独立危险因素。之前亦有报道提示，在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，OSAHS的发病率较非增殖性糖尿病视网膜病变患者更高，同时血氧饱和度指数作为增殖性糖尿病视网膜病变的一个独立危险因素[8]。Kosseifi等[9]发现，呼吸暂停指数与糖尿病微血管并发症尤其是视网膜病变存在明显相关性；但Laaban等[10]发现，OSAHS与非OSAHS患者的视网膜病变、周围神经病变发病率差异无统计学意义。有研究已证实,氧化应激在2型糖尿病微血管并发症的发生中起关键作用，该研究结果同时表明，OSAHS患者存在多种炎性介质的紊乱，炎性因子可影响血管内皮功能从而造成内皮功能紊乱，进而促进2型糖尿病微血管并发症的发生和发展[11]。Shiba等[12]的研究则认为，反复的间歇缺氧及再氧合造成的氧化应激及炎症反应，进一步加重了糖尿病视网膜病变。而Mason等[13]则认为，OSAHS造成糖尿病视网膜病变的具体机制仍不明确，但是OSAHS可引起反复觉醒、间歇性缺氧、儿茶酚胺分泌增加以及血压升高，这些原因可能引起糖尿病视网膜病变。

1.2主要表现OSAHS引起的糖尿病视网膜病变患者早期通常没有明显的眼部症状，随着病情的发展，可出现视力下降、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度减少及视野缺损等。目前的研究提示，OSAHS患者引起的视网膜病变主要表现为RNFL厚度减少[14]，而RNFL减少最终可导致视力及视野的改变。

1.3治疗众所周知，糖尿病患者经过严格的血糖控制，可延缓微血管并发症(如糖尿病视网膜病变)的发生，OSAHS引起的糖尿病视网膜病变患者，对OSAHS进行治疗可改善眼部情况。Mason等[13]研究结果表明，持续气道内正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗OSAHS对糖尿病视网膜病变患者及合并OSAHS的黄斑水肿患者是一种潜在的重要的治疗方法；同时表明，OSAHS患者经过CPAP治疗后视力得到了明显的改善。

2OSAHS与青光眼视网膜病变

2.1发病与机制早在1999年，Mojon等[15]第一次描述在OSAHS患者中青光眼的发病率增加，目前大家已接受OSAHS为青光眼发病的一个危险因素。Mojon等[16]的研究表明，在那些年龄45～64岁的正常眼压型青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)患者中，OSAHS的发病率为50%(3/6)，而在年龄>64岁的NTG患者中发病率为63%(5/8)。Sergi等[17]发现，在OSAHS患者中NTG患病率为5.9%。Grover等[3]发现，青光眼在重度OSAHS患者中的发病率为12.9%，并认为眼压和睡眠呼吸暂停指数之间存在显著的正相关，这表明眼压升高可能反映OSAHS的严重程度。OSAHS引起青光眼患者视网膜改变的可能机制包括缺氧及呼吸暂停引起的动脉硬化、血管调节功能异常及动脉血压的变化等造成的视神经血流改变[18-19]；另外的研究认为，平均血氧饱和度和最低血氧水平与RNFL厚度显著相关，这表明，严重的睡眠期间歇性缺氧和复氧可以减少RNFL厚度[20]。反复的呼吸暂停/低通气会引起短暂的低氧血症和增加血管阻力，会减少视神经乳头血流灌注，因此，Lin等[21]认为，在中度/重度OSAHS患者中，更多的缺氧会造成视神经的伤害，并导致进一步的青光眼视野变化；而Kargi等[22]的研究则认为，青光眼视网膜病变患者的RNFL变薄可能与继发于缺氧和血管痉挛的眼灌注降低有关。

2.2主要表现青光眼视网膜病变的患者早期通常没有明显症状,后期可能会出现视野缩小、视盘改变、RNFL变薄甚至视野缺损等。Kargi等[22]在OSAHS患者中发现，RNFL厚度较对照组明显减少；然而，Casas等[23]和Sagiv等[24]发现，呼吸暂停低通气指数与RNFL厚度不存在相关性。

2.3治疗视网膜病变的治疗主要包括原发病的治疗、光凝治疗及手术治疗。Sebastian等[25]报道了1例伴有可疑青光眼的OSAHS患者,表现为双侧视野上方弧形缺损,在经过CPAP治疗后,OSAHS症状立刻改善,在2周后视野也发生了明显好转。Mojon等[26]对9例OSAHS患者视野缺损的变化情况进行了观察，在对其中2例进行CPAP治疗后,控制了视野缺损的进展。Kremmer等[27]发现，一些NTG和进展性视野缺损的患者,控制眼压后视野缺损仍有进展，直到诊断为OSAHS,应用CPAP治疗后,视野改变才趋于稳定。但有研究报道，CPAP治疗可以引起眼内压的升高，而在停止使用CPAP 30 min内眼压下降[28]。

3OSAHS与中心性浆液性脉络膜视网膜病变

3.1发病与机制中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)通常发生在年龄20～45岁的成年男性，OSAHS与CSC有共同的病理生理机制，如氧化应激、血管收缩或血液凝固异常等，因此，在诊断CSC时应考虑合并OSAHS的可能[29]。Kloos等[30]的调查发现，OSAHS患者中CSC的患病率(22%)高于一般人群(2%～4%)。Leveque等[31]的研究结果显示，OSAHS患者中CSC的发病风险(58.6%)较对照组(31%)显著增加。由于OSAHS可导致交感神经活性增加，同时可能会增加皮质醇水平[32-33]，因此可以推测，OSAHS患者发生CSC的风险比一般人群高。同时还发现，在CSC患者中，约有22%的患者也遭受OSAHS[1]。Grover[3]认为，OSAHS 会引起患者儿茶酚胺水平升高，OSAHS已经被认为是CSC的直接危险因素。Yava等[29]认为，OSAHS患者发生CSC的一种可能机制是与氧化应激有关，另一个可能的机制是与血液凝固性的增加有关。

3.2主要表现CSC主要表现为骤然出现视物模糊，视野中心似有淡影遮挡，视物可有变形、变小的感觉，以及失真、色觉改变等，早期视力障碍不明显，随着病情进展，视力可逐渐下降[34]。

3.3治疗针对与OSAHS有关的CSC，目前的治疗主要通过控制OSAHS，改善夜间缺氧状态。Yava等[29]的研究认为，OSAHS的治疗可能会使CSC得到缓解或者可防止CSC的形成。Jain等[35]报道，经过CPAP治疗1周后，患者的视力有所改善，右眼的视力从20/30提高到20/20，左眼视力从20/40 提高到20/25。

4OSAHS与视网膜静脉阻塞

4.1发病与机制视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)病因复杂，往往是多因素致病。众所周知，OSAHS可引起高血压、动脉硬化、心功能不全、血黏度增高、凝血障碍等并发症[2]；因此，OSAHS与RVO之间的关系也逐渐引起大家的重视。Leroux Ies Jardins等[36]研究发现，RVO与OSAHS 之间存在关联，他们最先报道3例RVO患者同时患有OSAHS。Kanai等[37]的研究结果提示，RVO患者中OSAHS 的患病率较高。而Leroux Ies Jardins等[36]则认为，OSAHS可能是引起或加剧RVO的危险因素，他们推测，OSAHS 患者可能患有RVO，这可能继发于OSAHS引起的低氧血症和夜间升高的颅内压引起的血流循环缓慢，因此，OSAHS可能直接引起RVO。

4.2主要表现RVO是一种危害视力的常见视网膜血管病变，病程相对较长，可在各阶段产生不同的并发症，并逐渐导致不同程度的视力障碍；轻者眼前闪光、视物模糊、眼前有黑影飞动或黑影遮挡,视野正常或有不同程度缩小，重者视力明显下降呈眼前数指,眼前手动,甚至光感。

4.3治疗RVO的治疗主要包括药物治疗、激光治疗及外科治疗。药物治疗目前主要包括去纤、溶栓、抗凝、降低血液黏度及扩张血管作用等,同时改善视网膜微循环,提高视网膜的供氧。激光治疗包括激光光凝、光动力学治疗和激光诱导视网膜-脉络膜吻合支形成。外科治疗包括视神经放射状切开术，视网膜动静脉切开术。Leroux Ies Jardins等[36]的研究认为，目前还不能肯定对OSAHS的治疗是否可改善或阻止RVO的发展。目前对于合并OASHS的RVO患者治疗方面的报道较少，尚待进一步研究。

5小结

目前大多数关于OSAHS与视网膜病变的研究均是在小样本上进行的，并且研究对象均存在肥胖等共同危险因素，因此，研究存在一定的局限性。并且研究对象大多数均是成人，针对儿童OSAHS患者与视网膜病变关系的报道较少，临床医师应关注儿童OSAHS患者的眼部情况。OSAHS是可治疗的疾病，其许多眼部并发症是可逆的，应争取对眼部病变的早期诊断和治疗，减少致盲机会，得到更好的预后。OSAHS的长期管理对全身及眼部疾病的控制效果，还有待进一步的研究。

参考文献

[1]Young T,Palta M,Dempsey J,etal.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J].N Engl J Med，1993,328(17):1230-1235.

[2]Punjabi NM.The epidemiology of adult obstructive sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc，2008,5(2):136-143.

[3]Grover DP.Obstructive sleep apnea and ocular disorders[J].Curr Opin Ophthalmol,2010,21(6):454-458.

[4]Aurora RN,Punjabi NM.Obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes mellitus:a bidirectional association[J].Lancet Respir Med，2013,1(4):329-338.

[5]Stratton IM,Adler AI,Neil HA,etal.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study[J].BMJ,2000,321(7258):405-412.

[6]邓琳,张端莲,李娜，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与2型糖尿病微血管并发症相关性研究[J].数理医药学杂志,2013,26(5):533-535.

[7]Zhang R,Guo X,Guo L,etal.Prevalence and associated factors of obstructive sleep apnea in hospitalized patients with type 2 diabetes in beijing,china 2[J].J Diabetes,2015,7(1):16-23.

[8]Shiba T,Sato Y,Takahashi M.Relationship between diabetic retinopathy and sleep-disordered breathing[J].Am J Ophthalmol,2009,147(6):1017-1021.

[9]Kosseifi S,Bailey B,Price R，etal.The association between obstructive sleep apnea syndrome and microvascular complications in Well-controlled diabetic patients[J].Mil Med,2010,175(11):913-916.

[10]Laaban JP,Daenen S,Léger D,etal.Prevalence and predictive factors of sleep apnoea syndrome in type2 diabetic patients[J].Diabetes Metab,2009,35(5):372-377.

[11]Lavie L,Vishnevsky A,Lavie P,etal.Eevidence for lipid peroxidation in obstructive sleep apnea sleep[J].Sleep,2004,27(1):123-128.

[12]Shiba T,Maeno T,Saishin Y,etal.Nocturnal intermittent serious hypoxia and reoxygenation in proliferative diabetic retinopathy cases[J].Am J Ophthalmol,2010,149(6):959-963.

[13]Mason RH,Kiire CA,Groves DC,etal.Visual improvement following continuous positive airway pressure therapy in diabetic subjects with clinically significant macular oedema and obstructive sleep apnoea:proof of principle study[J].Respiration,2012，84(4):275-282.

[14]Lin PW,Friedman M,Lin HC,etal.Decreased retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2011,249(4):585-593.

[15]Mojon DS,Hess CW,Goldblum D,etal.High prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome[J].Ophthalmology，1999,106(5):1009-1012.

[16]Mojon DS,Hess CW,Goldblum D,etal.Normal-tension glaucoma is associated with sleep apnea syndrome[J].Ophthalmologica,2002,216(3):180-184.

[17]Sergi M,Salerno DE,Rizzi M,etal.Prevalence of normal tension glaucoma in obstructive sleep apnea syndrome patients[J].J Glaucoma,2007,16(1):42-46.

[18]Abdal H,Pizzimenti JJ,Purvis CC.The eye in sleep apnea syndrome[J].Sleep Med,2006,7(2):107-115.

[19]Karakucuk S,Goktas S,Aksu M,etal.Ocular blood flow in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008,246(1):129-134.

[20]Shiba T,Takahashi M,Sato Y,etal.Relationship between Severity of Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness[J].Am J Ophthalmol,2014,157(6):1202-1208.

[21]Lin PW,Friedman M,Lin HC,etal.Normal tension glaucoma in patients with obstructive sleep Apnea/hypopnea syndrome[J].J Glaucoma,2011,20(9):553-558.

[22]Kargi SH,Altin R,Koksal M,etal.Retinal nerve fibre layer measurements are reduced in patients with obstructive sleep apnoea syndrome[J].Eye (Lond),2005,19(5):575-579.

[23]Casas P,Ascaso FJ,Vicente E,etal.Retinal and optic nerve evaluation by optical coherence tomography in adults with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) [J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(6):1625-1634.

[24]Sagiv O,Fishelson-Arev T,Buckman G,etal.Retinal nerve fiber layer thickness measurements by optical coherence tomography in patients with sleep apnea syndrome[J].Clin Experiment Ophthalmol,2014,42(2):132-138.

[25]Sebastian RT,Johns S,Gibson RA.Treating obstructive sleep apnoea syndrpme:does it improve visual field changes?[J].Eye(Lond),2006,20(1):118-120.

[26]Mojon DS,Mathis J,Zulauf M,etal.Optic neuropathy associated with sleep apnea syndrome[J].Ophthalmology,1998,105(5):874-877.

[27]Kremmer S,Selbach JM，Ayertey HD，etal.Normal tension glaucoma,sleep apnea syndrome and nasal continuous positive airway pressure therapy-case report with a review of literature[J].Klin Monbl Augenheilkd,2001,218(4):263-268.

[28]Kiekens S,Veva De Groot,Coeckelbergh T,etal.Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2008,49(3):934-940.

[29]Yava GF,Küsbeci T,Kaikci M,etal.Obstructive sleep apnea in patients with central serous chorioretinopathy[J].Curr Eye Res,2014,39(1):88-92.

[30]Kloos P,Laube I,Thoelen A.Obstructive sleep apnea in patients with central serous chorioretinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008,246(9):1225-1228.

[31]Leveque TK,Yu L,Musch DC,etal.Central serous chorioretinopathy and risk for obstructive sleep apnea[J].Sleep Breath,2007,11(4):253-257.

[32]McArdle N,Hillman D，Beilin L,etal.Metabolic risk factors for vascular disease in obstructive sleep apnea:a matched controlled study[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,175(2):190-195.

[33]Dadoun F,Darmon P,Achard V,etal.Effect of sleep apnea syndrome on the circadian profile of cortisol in obese men[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2007,293(2):466-474.

[34]Tahrani AA,Ali A,Begum S,etal.Obstructive sleep apnea and diabetic neuropathy:a novel association in patients with type 2 diabetes[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(5):434-441.

[35]Jain AK,Kaines A,Schwartz S.Bilateral central serous chorioretinopathy resolving rapidly with treatment for obstructive sleep apnea[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2010,248(7):1037-1039.

[36]Leroux Ies Jardins G,Glacet-Bernard A,Lasry S,etal.Retinal vein occlusion and obstructive sleep apnea syndrome[J].J Fr Ophtalmol,2009,32(6):420-424.

[37]Kanai H,Shiba T,Hori Y,etal.Prevalence of sleep-disordered breathing in patients with retinal vein occlusion[J].Nihon Ganka Gakkai Zasshi,2012,116(2):81-85.

摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是临床上耳鼻喉科较为常见的一种疾病,是指在睡眠过程中反复发作上气道狭窄或阻塞，出现鼾声、呼吸暂停或通气不足，引起白天过度嗜睡等症状的临床综合征。其发病率呈逐渐增高趋势，可导致高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病、心律失常、心功能不全、脑血管疾病及眼部病变等并发症。近年来大量的临床资料显示，OSAHS患者可伴有多种视网膜病变，该文就OSAHS与视网膜病变关系的研究进展予以综述。

关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；糖尿病；青光眼；视网膜病变

The Research Progress of Relationship between Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome and RetinopathyWANGYong-kuan，LIBing.(DepartmentofOtolaryngology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China)

Abstract:Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS),a common disease in clinical ENT,refers the clinical syndrome of repeated upper airway stenosis or obstruction during sleep episodes,with snoring,apnea or inadequate ventilation,causing excessive daytime sleepiness and other symptoms.Its incidence is presenting an increasing trend,and it can lead to hypertension,insulin resistance,type 2 diabetes,arrhythmia,heart failure,cerebrovascular disease and eye disease and other complications.In recent years,a large number of clinical data demonstrate,OSAHS patients may be associated with a variety of retinal diseases.Here is to make a review of the research progress of relationship between OSAHS and retinopathy.

Key words:Obstructive sleep apnea; Diabetes; Glaucoma; Retinopathy

收稿日期：2014-10-10修回日期：2014-12-08编辑：郑雪

基金项目：国家临床重点专科建设项目(卫办医政函〔2012〕 649号)；重庆市卫生局重点项目(2012-1-059)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.039

中图分类号：R76

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2794-03