结合专业中的应用实践

张真稳1，2　刘　彦1　朱　妍1　卜　平3

扬州大学　1　临床医学院　2　医学院诊断学教研室　3　中西医结合研究所，江苏省扬州市　225001

物理诊断学的复合课堂教学模式在中西医

结合专业中的应用实践

张真稳1，2刘彦1朱妍1卜平3

扬州大学1临床医学院2医学院诊断学教研室3中西医结合研究所，江苏省扬州市225001

摘要本文总结了我校物理诊断学教研室在中西医结合专业医学生的诊断学教学中尝试应用复合课堂教学模式的教学实践和效果。根据中西医结合专业医学生的学习特点，通过提高授课教师自身综合素质，多媒体课堂教学模式、启发式教学模式、引入临床病例的课堂教学模式、中西医联系比较课堂教学模式、床旁诊断沟通技能教学模式等多种课堂教学模式相结合，以期提高中西医结合专业医学生的物理诊断学教学质量，培养具有规范问诊技能，良好沟通能力，扎实症状诊断学理论知识的中西医结合医学生。

关键词物理诊断学症状学中西医结合专业课堂教学模式

随着医学实践的发展，现代中医诊断疾病不再是纯粹的望闻问切，很多西医院校的中西医结合专业和中医院校都开设了物理诊断学这门课程。物理诊断学是基于问诊、查体、其他物理学方法研究疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，其最主要的教学内容是症状诊断学，教导学生如何熟悉患者的症状及问诊[1]。物理诊断学在基础医学与临床医学之间起到连接过渡的作用，是西医院校医学生必须学习的主干课程。近年来中医院校和中西医结合专业也逐渐开设了物理诊断学这门课程，并且越来越重视提高物理诊断学的教学质量，这是因为是否掌握物理诊断学的思维方式和方法关系到学生今后去医院实习实践的效果，关系到学生毕业后能否胜任今后的临床工作。但由于中医和西医思维和教学上的差异，中西医结合专业的医学生在物理诊断学的学习过程中，会遇见比西医临床医学生更多的问题和难点。为了提高中西医结合专业医学生的物理诊断学教学质量，笔者应用了多种模式进行复合课堂教学模式教学，取得了很好的教学效果，现总结如下。

1注重提高物理诊断学教师的综合素质

教学质量的高低，关键在于教师。我校的物理诊断学教师有专职和兼职两种，既有西医，也有中医，多数同时参加临床工作，具有丰富的临床实践经验，为进行教学研究和教学创新提供了可能性。但兼职教师需要不断提高教学技能，才能更好地服务于教学。我校通过吸收和引进高学历、高素质的教师来加强西医诊断教研室的建设，特别注意选择毕业于西医院校，又对中医理论有所研究建树的人才，将他们充实到物理诊断学教师的队伍中来。加强物理诊断学教师的岗前培训，无论是理论授课还是临床带教，必须经过教研室的教学试讲、现场评估、考核才能上岗任教，这样才能保证教学改革和教学创新仍然能够覆盖学习大纲规定的知识点。定期、有计划地选送教师进修学习，鼓励教师参加学术会议和理论、技能培训班，开阔视野，更新知识。

我校教研室在安排中西医结合专业的物理诊断学课程时，规定西医背景的教师需要先完成中医知识的培训，同时让教学和临床经验丰富的中医学专家教授为其做讲座，让西医背景的诊断学教师对中医学有一个全面的认识。这项措施对提高西医背景物理诊断学教师的中医学知识起到了较好的效果，能更好的和中医思维方式的中西医结合专业医学生在教学过程中互动交流。

2多媒体课堂教学模式的应用

多媒体课件教学的特点在于感性，有强烈的感官刺激，有助于学生对所教授的内容深刻理解和记忆[2]。在物理诊断学教学过程中，特别是症状诊断学部分，讲解完书本某一个知识点后，穿插一段视频或者音频资料，更有助于学生理解知识点和应用。我校物理诊断学教研室鼓励教师应用多媒体课堂教学模式进行教学，并经常进行评比和考核。教学过程中穿插一些典型的疾病图片,5~6min的物理诊断学教学视频或者教学音频片段，有助于提高学生的注意力，调动学习积极性，避免抽象理论教学的枯燥，加深对物理诊断学知识点的理解。如在给学生讲解呼吸困难这一章节内容时，可以先播放一段急诊室医生抢救1型糖尿病合并酮症酸中毒患者的视频，让医学生先感性地了解呼吸困难这一症状典型的临床表现，然后详细讲解呼吸困难的概念，呼吸困难的程度分级，呼吸困难的类型，呼吸困难的常见病因等。同时可根据讲课时间是否宽裕，进一步讲解呼吸困难发生紫绀的特点，紫绀的临床意义和什么样的情况下出现紫绀，什么样的情况下不出现紫绀，对诊断有什么样的意义。这样，中西医结合专业的学生容易产生对物理诊断学的兴趣，理解相关知识点，留下深刻的印象。

3启发式教学模式的应用。

物理诊断学教师应尽量避免传统的直接灌输或者硬性填鸭的教学模式，中西医结合专业的医学生擅长记忆背诵学习方式，分析、逻辑、推理能力较差。我校物理诊断学教研室引入启发性课堂教学模式，引导中西医结合专业的医学生们积极动脑，提高分析和解决问题的能力。启发式课堂教学模式主要有设问-讨论-总结三阶段，在教学的过程中充分发挥学生的主体地位，让学生主动思考和分析，通过检索查阅资料，分组讨论，解决问题，教师的作用主要是启发和引导话题。如症状诊断学教学部分在讲述发热时，可以先询问医学生是否知道日常生活中不借助体温计怎么判断自己发热，让医学生先分组讨论，自由发言，回忆一下自己从小到大过程中自己发热或是目睹身边家人发热的过程和感受。当医学生从自身感受开始理解发热产生的一系列症状时，教师及时的进行总结和解释发热的概念、原因、病理、生理过程以及经典症状。当医学生对这些基本概念有了了解后，再进一步抛出问题，如何确定发热和热型，测定热型的临床意义和常见疾病。让医学生用较短的时间讨论后再由教师进行总结和进一步讲解。这样，就能够让中西医结合专业的医学生克服习惯背诵记忆的惯性学习习惯和方式，深刻理解物理诊断学中症状学的知识点，从而在实践中应用和分析问题，同时也让医学生们体会物理诊断学这门课程中从个体到整体的归纳循证过程，而不是仅仅满足于个体症状的观察和描述。

4引入临床病例的课堂教学模式

物理诊断学的教学过程中，教师在讲解症状学部分时，应尽量把书本知识与日常生活中的常见病、多发病联系起来。上面已经提到，如果学生本人以前患过某种疾病或者学生接触的人群中某人患过某病，这些学生就会很快把书本知识与自己对此疾病的认识结合起来加以理解, 很容易激发学生学习兴趣。所以在症状学部分的内容讲解完成后，教师可以选择一些真实的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和体格检查的病历、检查结果、器械检查结果、治疗过程中的讨论和医患沟通。让学生在模拟真实临床环境的情境中体会诊断和治疗的全过程，让学生体会到临床症状的复杂性和多样性，了解临床医师是如何应用物理诊断学的通用理论对复杂多样的患者进行诊断分析、病情判断和预后估计。这样，不但能够让学生巩固课堂所学的基本知识，也训练了学生的诊断思维能力，为中西医结合专业的医学生进入临床见习和临床实习打下了良好的基础。这种课堂教学模式不仅需要教师提前精心准备一些经典的常见临床病例，还需要教师具有丰富的疾病理论知识和较强的临床实践能力，才能较好地把物理诊断学的基本原理和真实临床病例结合起来。如在讲述腹痛这一节时，可以根据教师的临床工作实践在课件中讲解急诊室常见的以腹痛待查就诊最终确诊的几个真实的典型病例：(1)急性胃肠炎。(2)宫外孕。(3)急性心肌梗死。(4)输尿管结石嵌顿。以PPT的形式将真实病历的照片、化验单、B超检查单、心电图等多种原始资料展示出来，以一个个就诊小故事进行讲授。这样，医学生们能够直观而充分的了解同一症状不同疾病的疾病转归、诊断过程和伴随症状的差别，以及诊断策略的区别。中西医结合专业的学生一般较西医临床专业的学生更容易在症状学学习过程中产生疑惑和迷茫。但这些临床实例恰恰能让中西医结合专业的学生更好理解西医和中医在接诊患者时思维的相似点，症状学需要整体观和全局观，这和中医的诊断思路不谋而合。

5中西医联系比较课堂教学模式的创新

我校中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学前，根据教学计划，已经学习完中医诊断学。两门课程无论从课程内容上，还是思维方式上均有巨大差异，中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学时，会有很多受先入为主课程的影响。我校物理诊断教研室的教师们根据这一课程设置特点，在课堂讲授中将中西医诊断进行对照比较教学。虽然中医诊断学和物理诊断学有很大差别，但也有许多相似相关之处。如中医的望、闻、问、切四诊，其中的问诊其实与西医物理诊断学中的病史采集相似，只是内容有不同之处；望诊与西医物理诊断学中的视诊相似；闻诊相当于西医物理诊断学中的听诊和嗅诊；切诊包括切脉和按诊两个部分，其中切脉与西诊中脉搏检查相似，而按诊与西诊中触诊相关。西医诊断是通过病史、体格检查的阳性体征、实验室及器械检查来诊断疾病，中医诊断是在望、闻、问、切四诊基础上进行诊断疾病、辨别证候。联系比较课堂教学模式对教师提出了更高的要求，我校物理诊断学教师大部分来源于西医院校和西医医院临床医师，由于注重自身的中医知识的学习，均能掌握中医基础知识和原理，且经常和中医交流教学经验。实践证明，这种针对学生特点所采取的教学方法比较受学生欢迎，更容易让学生解决学习中的各种疑惑。

6床旁诊断沟通技能教学模式的实施

诊断学中的问诊技能实际上就是一种和患者进行沟通的方式。一个合格的问诊包括五个基本要素：(1)静听(audition)；(2)评价(evalution)；(3)询问(inquiry)；(4)观察(observation)；(5)理解(understanding)。诚恳而细致的听取患者的叙述，判断各种资料的相关性及其重要性[3]。询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实，观察患者的面部表情、姿势，观察他(她)的体语，注重自身的肢体语言，领会患者关注的问题，了解患者对自身疾病的看法及对诊疗的期望值。医患关系和谐与否取决于医患沟通的质量好坏，其基础立足于医疗技术的精湛程度。因此在教学中首先强调的仍是学生扎实的基础理论和操作技能。例如，在接触模拟患者和真实患者前均要求学生熟悉问诊和查体的各个流程，避免拖沓和遗漏、手法不娴熟等问题给患者带来身心不适并由此拒绝医学生的检查。其次，教师在问诊查体等课程中强调与患者沟通的实际技巧，注重培养学生看、听、说、问的技能。例如，避免使用医学术语，将术语生活化浅显化，将敏感用语委婉化柔和化，以确保患者正确理解充分配合并作答，从而提高问诊质量，不仅促进医患关系和谐，最终更利于其疾病的诊治。

中西医结合专业的学生就业范围相对灵活，既可做中医，也可从事西医专业，从事中医专业后，往往需要和患者进行更多语言沟通。医学生们往往在临床实习时才首次接触患者，其专业技术及沟通能力不够，因此面对大量的临床实践，尤其是与患者直接接触的实习过程中，他们承受着来自自身和外部因素双重压力，如果在物理诊断学的教学过程没有重视培养学生的医患沟通能力，在其真正进入临床后就会出现很多问题。床旁诊断沟通技能教学模式顾名思义就是在患者床边进行的教学，但是医疗活动产生的结果本身就难以预见，为了保证教学的顺利进行，可以在物理诊断学教学过程中引入SP(Standard patient，标准患者)[4]进行床旁物理诊断学的床旁教学。SP多为专业上岗人员，既能精确模拟各种疾病的典型症状体征，也能按照教学要求进行过程设计。这样，教师可以根据培养医患沟通能力的要求事先和SP商量和设计好各种医患冲突，在授课中进行示范处理，从而教会医学生如何正确面对在接诊进行诊断过程出现的各种常见问题，并且学会如何正确有效的处置这些问题。例如，设计SP突然拒绝配合问诊和查体，教师需要和SP沟通，仔细了解原因，耐心劝说，但应尊重患者的决定，保护患者的权益；设计SP为危重患者就诊，如何第一时间先抢救生命，同时进行病史采集等等。目前中西医结合专业的学生也需要通过毕业后的统一的执业医师考试才能执业，在课堂上进行床旁物理诊断学的床旁教学能够让中西医结合专业的学生了解培养沟通能力是成为一名合格医师所必不可少的条件。另外，我校物理诊断学教研室还通过角色扮演等其他床旁教学形式，让学生自己操练和患者沟通的技巧，利用SP进行检验及反馈，使医学生得以进一步巩固其沟通技能，为其顺利迈入临床实习阶段打下良好的基础。逐渐培养中西医结合专业的学生应用各种物理诊断学原理不断实践、反思、再实践、再反思，使得学生能够顺利学会接诊患者并独立解决分析临床问题。

综上所述，现代医科大学的培养目标是培养具有人文精神、沟通能力、创新能力和科学研究能力的优秀复合型医学人才[5]。我校物理诊断教研室根据中西医结合专业医学生的特点，掌握中西医结合专业医学生的需求，通过提高物理诊断学授课教师的自身综合素质，结合使用多媒体课堂教学模式、启发式教学模式、引入临床病例的课堂教学模式、中西医联系比较课堂教学模式、床旁诊断沟通技能教学模式等多种模式进行教学。在教学实践中既注重症状学等物理诊断学的原理讲授，培养符合要求的具有扎实问诊理论知识，规范问诊技能的医学生，也注重培养医学生的人文关怀概念和医患沟通技能。实践证明，复合课堂教学模式实施以来，我校中西医结合专业的医学生学习物理诊断学的热情高涨，学习兴趣明显提高，诊断学阶段考试成绩明显提高，获得了良好的教学效果。

参考文献

[1]张卫茹，刘琼，周巧玲，等.物理诊断学互动式教学法的探讨与实践〔J〕.中国高等医学教育，2012，(5)：102.

[2]王维东，应明，康壮巍，等. 成人临床医学专业教育中多媒体课件的研制〔J〕. 中华医学教育杂志，2012，32(5):747.

[3]罗颖嘉，陈其奎，陈锦武，等.提高诊断学问诊教学质量的对策研究〔J〕. 中国高等医学教育，2010，(2):58.

[4]邹和建，曾勇，鲁映青.应用标准化病人考试的操作规范与步骤〔J〕.中华医学教育杂志，2009，29(1):122.

[5]李晓丹，傅强，张桦，等.现代医学教育体系下的问诊教学新思路及其目标达成〔J〕.中国高等医学教育，2012，(9)：58.

(编辑落落)

收稿日期2014-07-02

中图分类号：G424

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)02-0277-03