曲　媛，申汉威，金　艳(综述)，王华民(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院 a.麻醉科,b.神经外科，c.神经内科,哈尔滨 150001)

颈交感神经阻滞对蛛网膜下腔出血后脑损伤的影响

曲媛a△，申汉威b，金艳c(综述)，王华民a※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院 a.麻醉科,b.神经外科，c.神经内科,哈尔滨 150001)

摘要：蛛网膜下腔出血是一种高致残率与致死率的严重性疾病。出血后的早期脑损伤和脑血管痉挛被认为是其致残、致死的主要原因，但其发病机制和有效的治疗措施尚未明确。颈交感神经阻滞可显著扩张脑血管，增加脑血流，促进神经功能恢复，其作为一种安全、有效的新的治疗方法，无论对蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的预防还是对脑血管痉挛的缓解均有积极作用。因此，认识其病理和生理机制及有效的治疗的探索已成为目前研究工作热门话题。

关键词：蛛网膜下腔出血；早期脑损伤；脑血管痉挛；颈交感神经阻滞

早期研究一直认为脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)后的主要并发症[1]。防治迟发性脑血管痉挛对患者预后非常重要。最近发现，治疗早期脑损伤可能对SAH患者预后有着更为重要的意义[2]。出血后早期脑损伤和脑血管痉挛的发生机制尚未明确[3]，涉及到颅内压、脑血流量、血管内皮因素、炎性介质、神经元细胞凋亡等[4]。目前对SAH的治疗主要手段包括药物治疗、介入治疗、早期手术等。认识其病理生理机制及探索有效的治疗方法显得非常重要。现就SAH后的病理生理机制及颈交感神经阻滞对其影响的研究进展予以综述。

1SAH后早期脑损伤

新近研究指出，SAH后的早期脑损伤可能对SAH患者的预后有着比脑血管痉挛更为重要的影响[4]。其主要病理生理机制如下。

1.1SAH后脑血流量、颅内压、脑灌注压的改变SAH后脑血流量、颅内压、脑灌注压迅速发生改变以及脑血流自动调节功能受到损害[5-6]，SAH后脑血流量下降，在动脉瘤性SAH患者中，意识状态良好的患者脑血流量略有减少，而无意识的患者表现为严重的全脑低灌注。脑血流量下降的因素包括SAH引起的低血容量导致脑盐过度消耗，以及自身调节能力受到干扰。若早期SAH后的脑血流量降低伴随着脑的氧代谢率降低常常提示预后不良[7]。SAH后脑血流自动调节机制常常受损。这种功能损害在SAH后的72 h内期间最为明显，SAH的严重程度和影响与脑血流自动调节功能呈正相关。在很多情况下自动调节功能障碍先于脑血管痉挛，并在脑血管痉挛时进一步加剧受损。

动物和临床研究表明，颅内压的增加与出血量、脑脊液流出受阻、局部或弥漫性血管痉挛以及远端脑内小动脉血管扩张相关[8]。在大多数情况下，颅内压升高的严重程度影响患者的预后。在某些情况下，颅内压持续升高与颅内血肿的扩大或急性脑积水的发展有关，并且与脑代谢的改变、炎症、脑血流量下降以及早期和迟发型脑缺血的发展有关[9]。对高分级的SAH患者可应用脑脊液引流或者去骨瓣减压术来控制颅内压的增高。SAH后脑灌注压迅速下降，引起早期缺血性脑损伤，但并不是唯一因素[9]。SAH后的脑灌注压下降不足以引起灌注骤停，也未必一定导致神经功能损害。

1.2SAH后病理变化血管内皮功能障碍被认为是SAH 后早期血管收缩和迟发性痉挛的关键因素之一[10]。在正常生理情况下，内皮组织通过释放各种收缩因子(如内皮素1)和舒张因子[如一氧化氮(nitric oxide，NO)，前列腺素]来控制血管张力和血流量。与大血管相比，实质血管会发生更早且严重的形态学改变。脑实质血管基膜退化的病理结果导致了微循环不稳定、血管通透性增加和水肿[11]。

1.2.1NO/NO合酶(NO synthase，NOS)途径NO/NOS途径的病理改变发生在SAH早期，并导致早期缺血性脑损伤和迟发性脑血管痉挛[12]。最初的NO降低主要因为血红蛋白、自由基和还原性亚硝酸盐的清除而不是NO合成受损。因为 NOS的整体活性在SAH后的第90分钟仍保持不变。活跃的NO/NOS 途径对调节脑血流量和血压至关重要。另外，NO在平滑肌细胞增殖、抑制血小板聚集和白细胞黏附于受损血管的内皮细胞反应中也起重要作用[12]。

1.2.2内皮素1动物研究表明，脑脊液内皮素1水平在SAH后10 min内增加[13]。内皮素1是由血管内皮细胞、神经元、星形胶质细胞和巨噬细胞分泌的。它通过3种受体起作用：分别为内皮素A，内皮素B1和内皮素B2受体。研究表明，在SAH后的24～48 h，内皮素1 受体的表达增加[14]。

在血压正常的动物中，将内皮素1通过脑池内给药会引起广泛而持久的脑血管收缩和脑缺血。

1.2.3炎症众多不同的炎症通路在SAH早期被激活[15-16]。早期炎症反应引起患者发热、全身乏力、白细胞增多、血脑屏障通透性增高、脑水肿、微血管血栓形成、脑血管痉挛，并引发一系列神经系统迟发性缺血症状[17]。

促炎性细胞因子(白细胞介素1β，白细胞介素6，白细胞介素1受体和肿瘤坏死因子α)发生炎症级联反应导致各种损伤。细胞因子通过诱导合成血管收缩剂(如内皮素1)来调节血管张力，并通过破坏血管通透性和血脑屏障功能，来协调白细胞聚集黏附分子的表达。此外，白细胞介素6可引起颅内高压，肿瘤坏死因子α溶血引发血管收缩反应[18]。中性粒细胞，先天性免疫反应细胞，在SAH后10 min内积聚在动物脑血管并持续至少24 h[19]。同样，SAH后的24 h内组织的炎症标志物增加并从发病起持续到第3日。

白细胞迁移，作为炎症反应的重要一步，在SAH后早期便开始并可以导致较差的预后结果。白细胞迁移需要内皮细胞黏附分子的表达：血管细胞黏附分子1，细胞间黏附分子1，和 E-选择素以协助它们在的内皮细胞的黏附和随后运输到脑实质。因此，白细胞迁移及其所引起的脑损伤被认为是SAH后24 h内黏附分子和内皮细胞表达[20]。C反应蛋白是另一种全身性炎症反应的早期的敏感标志物。研究发现，SAH后2～3 d血清和脑脊液中的C反应蛋白水平升高[21]。

2SAH后的脑血管痉挛

SAH后的早期脑损伤常发生在SAH后72 h之内，而与SAH后的早期脑损伤不同，脑血管痉挛常发生在SAH后3～14 d。传统观念认为脑血管痉挛是SAH后的重要并发症。重要动脉的血管痉挛也是脑梗死发展的一个主要因素。脑血管痉挛常发生在主干动脉、蛛网膜下腔积血较厚的区域，可表现为局限性、节段性或弥漫性痉挛。SAH是这一改变的始动因素，脑动脉周围的血凝块及分解代谢产物促使脑血管痉挛的发生，脑动脉壁继发的以炎症反应为主的病理过程使痉挛程度进一步加重[22]。

3交感神经阻滞对SAH的重要作用

3.1缓解早期脑损伤以及脑血管痉挛的作用Treggiari等[23]发现颈交感神经阻滞可以逆转SAH后的迟发性缺血性神经功能障碍，42例动脉瘤破裂导致的SAH患者，其中有9例发生迟发型神经功能障碍。这9例患者行颈部交感神经阻滞，有6例神经功能障碍在阻滞后立即完全恢复，3例昏迷患者的Glasgow昏迷评分皆至少提高了1分。认为短暂的同侧颈交感神经阻滞对缺血引起的中枢神经系统轻中度症状具有安全、有效的改善作用。

脑血管，尤其是软脑膜血管，是由去甲肾上腺素能交感神经纤维密集供应，主要起源于颈上神经节，伴随颈动脉，并突出到同侧半球。颅外动脉的交感神经和副交感神经纤维支配的感觉神经纤维，主要由三叉神经节支配，并有证据显示，这种支配可能会导致迟发性缺血[24]。颈交感神经阻滞可抑制血管收缩反应，从而缓解脑血管痉挛引发的迟发型脑损害和神经功能障碍。

随后学者们对其进行了进一步研究，并证明颈交感神经阻滞对SAH的治疗具有独特意义[13]。研究发现，交感神经阻滞不仅对SAH后脑血管痉挛有明显改善，而且对早期脑损伤有明显的逆转作用[25]。

3.2神经阻滞对脑血流量及其自动调节功能影响周志忠等[26]通过Meta分析显示以通过阻滞星状神经节来阻断交感神经干后可以有效地缓解脑血管痉挛，扩张颅内血管，从而降低血管阻力，使大脑的血液循环得以改善，同时对脑血流量的调节具有重要作用。

3.3颈交感神经阻滞对内皮素和NO/NOS的影响NO在止血调节中发挥着重要的作用。一项新的研究中，在SAH后行颈交感神经阻滞，血清和脑脊液中的NO水平和NOS活性较出血前降低，但明显高于未行颈交感神经阻滞的SAH后的对照组[27]。兴奋副交感神经可使NOS抑制剂的作用降低。NO在交感神经活性相对较高的情况下的生成减少[22]。

3.4颈交感神经阻滞对SAH后血清炎性细胞因子的影响对SAH后的家兔行颈交感神经阻滞发现，与对照组相比行交感神经阻滞组脑组织糖皮质激素受体的表达显著升高，同时肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素1的水平的增加较对照组明显减少。结果显示，颈交感神经阻滞可以对SAH后脑损伤引起的炎性细胞因子的释放有显著抑制作用，该作用可以被颈交感神经阻滞抑制，从而改善因炎性因子所致的免疫功能稳态失调引发的脑损伤[28]。

4展望

SAH作为较严重的脑血管疾病，迫切需要得到有效的新的研究与治疗方法的支撑。颈交感神经阻滞可显著扩张脑血管，降低缺血/再灌注损伤的神经细胞热激蛋白的过度表达，调节血清中NO水平和NOS活性，调节内皮素和降钙素基因相关蛋白的失衡，改善脑梗死患者红细胞的免疫功能，促进神经功能恢复。且其具有易于操作、效果明确、不良反应少等优点，应加强对其研究，有望成为防治SAH后脑损伤的有效方法。

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The Effect of Cervical Sympathetic Block on Brain Injury after Subarachnoid HemorrhageQUYuana,SHENHan-weib,JINYanc,WANGHua-mina. (a.DepartmentofAnesthesiology,b.DepartmentofNeurosurgery,c.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:Subarachnoid hemorrhage(SAH) is a disease with high rates of disability and death.The early brain injury after SAH and cerebral vasospasm(CVS) is considered to be the major causes of death and disability.However,its pathogenesis and effective treatments are not clear.Cervical sympathetic blockade can significantly expand the brain blood vessels,increase cerebral blood flow,and promote recovery of neurological function,as a safe,effective new treatment for SAH is playing an important role in both the mitigation of CVS and the prevention of early brain injury after SAH.Therefore,understanding the pathological and physical mechanism and exploration of effective therapy have become a hot topic in the current research.

Key words:Subarachnoid hemorrhage； Early brain injury; Cerebral vasospasm； Cervical sympathetic nerve block

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-04-14编辑：相丹峰

基金项目：黑龙江省科技计划(GC07C35202)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.029

中图分类号：R741.05

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4109-03