期俊辉，谷 震，王 磊，陈昱云，李亚捷

（云南省第二人民医院 神经外科，云南 昆明 650021）

在颅内动静脉瘘中颈内动脉海绵窦最常见，其中外伤占75%以上。由于常伴头部外伤和眼部首发症状，易误诊或漏诊，而本病的早期诊断和治疗，对患者预后有很大关系。自2011 年10月－2014 年6 月，我科诊治颈内动脉海绵窦瘘26例，应用Onyx 或/ 和弹簧圈+Onyx 栓塞取得较好效果，分析如下。

资料与方法 6 例中，男性18 例，女性8 例；年龄最大73 岁，最小16 岁；外伤22 例，外伤至确诊时间3 周～半年不等，自发性4 例，左侧15例，右侧11 例。

分型：依据颈内动脉海绵窦段破裂动脉与海绵窦沟通情况分四型，本组A 型18 例，B 型4例，C 型3 例，D 型1 例。

眼部情况：眼球外突、结膜水肿外翻、瞳孔散大、对光反射消失16 例，其中视力丧失5 例；眼球外突伴结膜淤血9 例，单纯外展受限1 例。所有病例在病侧眶区可闻及血管杂音，高流量瘘口闻及低沉浑厚杂音，低流量瘘口风吹样杂音，与血管搏动同步。

检查方法：该组病例均作眶区CT 或MRI 检查，除1 例外，患侧眼静脉增粗、海绵窦扩大，密度增高，眼外肌和视神经充血水肿，患侧眼球外突。部分外伤患者可见患侧颞骨、蝶骨、眶骨骨折，所有病例均经DSA 明确诊断。DSA 检查可了解瘘口部位、大小、数量、引流静脉方向、脑循环代偿情况、盗血程度、颈外动脉供血情况等，为目前颈内动脉海绵窦瘘（CCF）诊断的金标准，能为血管内治疗提供充分的资料和准备。

治疗方法：经股动脉穿刺脑血管造影，一般行病变则颈内、颈外、椎动脉、对侧颈内动脉造影明确后，根据瘘口大小、数量，与颈内动脉的沟通方式，脑底动脉环的代偿情况，静脉引流渠道，分别经颈内动脉，颈外动脉，颅内静脉路径超选进入海绵窦，用Onyx 或弹簧圈+Onyx 栓塞。对于A 型瘘口，因流量大，海绵窦扩大明显，在窦内先填塞1～2 枚弹簧圈，在颈内动脉瘘口部球囊充盈保护下缓慢注胶栓塞。对于B、C、D 型瘘口，因与海绵窦沟通的动脉扭曲、纤细，导管直接进入海绵窦困难时选择从静脉入路栓塞海绵窦，或栓塞与海绵窦沟通的颈外动脉脑膜支。

结 果 A 型18 例、B 型4 例从颈内动脉路径入路栓塞，其中12 例因海绵窦扩大明显，先填入1～2 枚弹簧圈后再注胶，栓塞完全，颈内动脉通畅，眼部症状消失。3 例DAVF 从颈外动脉路径栓塞，其中1 例因颈外动脉硬脑膜分支有2 支血管与海绵窦沟通，其中一支血管纤细未能超选注胶，眼部症状未能完全缓解，后行同侧颈总动脉区压颈，2 周后眼部症状明显缓解，3 个月后回访眼部症状基本消失。1 例D 型病例，因动脉纤细扭曲，超选动脉不成功，改作同侧颈内静脉- 乙状窦- 岩下窦- 海绵窦途径注胶，中途出现微导管滑出海绵窦，后试图回置微导管未成功，海绵窦未能完全栓塞，但患者眼部症状明显缓解，出院后嘱继续压颈，6 个月回访眼部症状消失。

讨 论 颈内动脉海绵窦瘘（intenal coritid-_cavernous fistula CCF）是指海绵窦段颈内动脉本身或其在海绵窦内分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通，少数CCF 由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘。颈内动脉海绵窦瘘75%以上由外伤引起，称外伤性CCF，其余无外伤史，称自发性海绵窦瘘[1]。本组22 例为外伤，4 例为自发性。依据通过瘘口的血流速度分高流量瘘和低流量瘘。Barrow 根据颈内动脉海绵窦瘘的脑血管造影和治疗分四型：A 型为颈内动脉海绵窦瘘，常因外伤引起；B 型为颈内动脉脑膜支- 海绵窦瘘，常有数个低流量瘘口，经血管内介入治疗难度较大；C 型为颈外动脉脑膜支- 海绵窦瘘，常有多个低流量瘘口；D 为颈内外动脉脑膜支海绵窦瘘，常有多个低流量瘘口[2]。颈内动脉海绵窦瘘治疗的目的是消除杂音、使眼球回缩，保护视力，防止脑出血或缺血。在血管内栓塞技术出现以前，CCF是一种比较难治愈的脑血管疾病，传统的治疗是手术，包括颈动脉结扎，“ 放风筝” 栓塞，铜丝导入直流电凝，开颅铜丝直接填塞，直接行瘘VI修补等，但疗效均不理想且并发症多，已不再应用。1974 年Serbinenko 首先在临床上使用可脱性球囊经血管内介入栓塞CCF，后经Debrun 等[3]改进，30 多年来此技术不断改进完善，发展为可脱球囊、弹簧圈、覆膜支架治疗CCF，随着临床应用的增多，这些方法的缺点也日渐显现（如球囊泄漏、弹簧圈移位、骨折片阻挡支架等），且不能治疗所有的CCF，特别是对于瘘口较小球囊无法置入，瘘口近端血管极度迂曲支架无法通过，合并有颈外动脉分支供血的病例。1990 年Taki 等首先报道了一种新型液态栓塞材料-Onyx 胶，是由固体的乙烯，乙烯醇聚合物和甲泛葡胺粉末溶解在二甲亚砚中形成。根据乙烯醇聚合物和二甲亚砚的不同配比，可以制成不同浓度的Onyx，目前应用较多的主要有四种，商品名分别为Onyx18，Ony20，Onyx34，OnyxS00。近年来，随着Onyx 液态胶应用于血管内栓塞治疗技术的不断成熟，临床应用逐渐增多。Takid 等于1990 年首次报道了3例脑动静脉畸形（AVM）患者用Onyx 胶进行治疗，获得了良好效果。2003 年国内宋冬雷等[4,5]报道了用Onyx 治疗动静脉畸形及大、中动脉瘤的经验。2004 年，Arat 等[6]首次报道利用Onyx 治疗复杂的CCF 成功栓塞，无并发症，2009 年国内陈颖东等[7]报道球囊辅助Onyx 栓塞外伤性颈内动脉海绵窦瘘。2011-2014 年间，彭华、吴刚、陈昱云等[8-10]先 后 报 道Onyx 栓 塞CCF。Onyx18，Ony20，Onyx34 主要用于脑、脊髓血管畸形、外周血管畸形的栓塞治疗，OnyxS00 具有很高的粘滞度，适用于脑动脉瘤的栓塞。Onyx 具有较快的聚合性，相对不粘连性，较高的粘滞性，良好的弥散性，适当的可控性和反复推注性等特点，栓塞治疗时可以在病灶处长时间缓慢注射，直至病灶完全栓塞。有学者认为瘘口较大时不利于胶很好塑型，易导致反流粘滞辅助球囊，甚至部分栓塞颈内动脉，我们的经验是瘘口较大时先填入1～2 弹簧圈，可以缓冲血流，并作为Onyx 的附着点，缓慢注胶直至弥散整个窦腔。从本组病例分析，无论是高流量、低流量瘘口，瘘口大小，一个或多个瘘口，只要采取缓冲窦内流量，球囊保护破裂血管瘘口，把控好注胶的量与速度，Onyx 栓塞CCF 是安全的，治疗效果是满意的。Onyx 栓塞治疗CCF 应注意以下几点：①术前要精确测量瘘口远、近端颈内动脉的内径，选择大小合适的辅助球囊，瘘口暂时闭塞要尽可能严密，以减缓窦腔内血流，对于高流量瘘口，可先填入一枚适中的弹簧圈，既能缓冲窦内血流，又可作为Onyx 的附着点；②微导管进入窦内不宜太深，以免撤管困难；③注胶时严密观察Onyx 在窦内弥散的方向，尽量不溢入眼静脉，严格控制胶反流，以免粘滞球囊甚至溢出到颈内动脉；④Onyx 充满窦腔后，泄掉球囊及时复查造影，如窦腔仍有残腔，等待2min 以后再充盈球囊，缓慢注胶，直到瘘口完全封闭；⑤瘘口闭塞后，即刻回撤微导管，应在透视下使微导管处于持续张力下缓慢回撤，以免用力过猛使Onyx移位，使瘘口再通或拉断导管；⑥回撤球囊时，回抽使球囊内液体完全排完，在透视下缓慢撤出。

应用Onyx 胶技术要求较高，临床工作者既要勇于探索，又要善于学习别人的经验，更好地用这一技术服务患者。

［1］谭李红，龙先喻. 实用脑血管病介入诊断治疗学[M]．北京：科学技术出版社，2011：255-257.

［2］BORROW DL,SPECTOR RH,BRAUN IF,et al.classificamenttion and treatment of spontaneous carotid-cavernonssinus fistulas[J]．J Neuroserg,1985,62(2)：248-256.

［3］马廉亭．外伤性颈内动脉海绵窦瘘诊治整体策略[J]．中华临床神经外科杂志，2006,11：641-642.

［4］宋冬雷，冷冰，顾字翔，等．新型液态栓塞剂（Onyx）栓塞动静脉畸形28 例临床分析[J]．介入放射学杂志，2004,12（增刊）：105-108.

［5］宋冬雷, 冷冰, 徐荣, 等．Onyx 治疗中- 大型与巨大型脑动脉瘤和动静脉畸形[J]．中国临床神经科学,2003,11（4）：383-386.

［6］ARAT,CEKIRGES,SAATCII,et al.Transvenous injection Cavernousfistualas[J]．Neuroradio1,2004,46：1012-1015.

［7］陈颖东, 全伟, 彭彪, 等．球囊辅助Onyx 栓塞外伤性颈内动脉海绵窦瘘[J]．广州医药,2009,40(2)：78-81.

［8］吴刚, 李连, 韦红恩, 等．弹簧圈辅助Onyx 胶栓塞颈内动脉海绵窦楼临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2011,13（24）：34-36.

［9］彭华, 邱俊, 丁长云, 等．Onyx 胶结合可脱弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2013,23（5）：462-464.

［10］陈昱云，谷震，王磊，等．经动脉入路Onyx 栓塞颈内外伤性动脉海绵窦瘘[J]．实用放射学杂志，2014,30（1）：182-183.