张学斌

（重庆市万州区第五人民医院外一科，重庆 404000）

中西医结合治疗直肠癌致急性左半结肠梗阻疗效分析

张学斌

（重庆市万州区第五人民医院外一科，重庆 404000）

目的：观察术前采取中西医结合治疗直肠癌致急性左半结肠梗阻的临床疗效。方法：87例直肠癌致急性左半结肠梗阻患者根据治疗方式不同分为治疗组和对照组。治疗组45例用中西医结合治疗（急症置入经肛肠梗阻导管减压、中药冲洗引流、肠道准备，实施一期切除吻合术），对照组42例按传统方法（ 禁食水、胃肠减压、清洁灌肠，营养支持）治疗。结果：治疗组置管3天后腹围、 胃肠减压量、梗阻近端结肠最大横径变化明显，24h内腹部症状缓解率、一期切除吻合手术率高，术后并发症及死亡率低，住院时间短，住院费用低。结论：中西医结合应用经肛肠梗阻导管减压、冲洗引流后行一期切除吻合术是治疗直肠癌致急性左半结肠梗阻安全、有效的方法。

直肠癌；肠梗阻；中西医结合；外科手术

直肠癌致急性左半结肠梗阻多为急性完全性梗阻，常出现阵发性腹痛，弥漫性腹胀伴肛门停止排气排便，部分患者可伴有呕吐等临床症状，查体见左中下部高度膨胀，压痛、轻度反跳痛肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声等腹部体征，易导致肠管坏死、穿孔，出现危及生命的并发症。2010 年 1月至2013年 12月，我院共收治87例直肠癌致急性左半结肠梗阻患者， 其中45例采用中西医结合应用经肛型肠梗阻导管急症减压后行一期切除吻合术效果较好，分析如下。

1 临床资料

共87例，根据治疗方式不同分为两组，见表1。

表1 两组临床资料比较

2 治疗方法

治疗组：常规清洁灌肠后行电子结肠镜检查，通过结肠镜将经肛型肠梗阻导管置于梗阻部位近端，接负压吸引器，尽可能对膨胀的肠管进行减压，置管成功即可见粪性肠内容物引出，返回病房后开始肠梗阻导管结肠冲洗。冲洗液体用增液承气汤方（玄参30g、麦冬15g、生地15g、大黄10g、芒硝5g）煎液和甲硝唑注射液，第1～3天，中药煎液100mL，每3h冲洗1次 ；甲硝唑注射液100mL，1日2次，总量为1000mL/d，3天后根据引流物的情况逐渐增加中药煎剂的冲洗量和次数及调整中药大黄与芒硝的用量，总量不超过2000mL/d 。冲洗方法为输液器连接肠梗阻导管Y型接头的进口端，夹闭出口端，将冲洗液匀速滴入，滴速为5～15mL／min 。夹闭引流端，将液体保留肠腔内10～15min以利稀释软化大便，再放开引流端，排出肠内容物。冲洗时间5～7天，直至引流液清洁，无粪渣或仅有少量粪渣。同时禁食水、胃肠减压，肠外营养、补充水电解质及纠正酸碱平衡，抗感染治疗。梗阻明显缓解，排气排便后给予无渣流质饮食或肠内营养，行术前肠道准备。择期行直肠癌一期切除吻合术。

对照组：禁食水、胃肠减压、清洁灌肠，给予肠外营养、 补充水电解质及纠正酸碱平衡、抗感染治疗。42例中行急诊分期手术39例，急诊一期行姑息性或根治性肿瘤切除、近段结肠造口术，3个月后再二期行结肠造口回纳术。择期一期切除吻合术3例，经治疗后梗阻缓解，行肠道准备后择期行手术治疗。根据肿物大小、肠壁水肿情况、梗阻程度及肿瘤距肛门的远近程度决定行结肠造口或一期切除吻合术。

3 观察指标

疗效评价：①腹围变化：测量脐水平的腹部周长；②胃管引流量；③梗阻近端肠管的最大横径：摄腹部立卧位X片，立位片观察液气平面数量，卧位片观察肠管的扩张程度，测量梗阻近端肠管的最大横径；④导管减压量：减压量=引流量-冲洗量。

用S P S S 1 7 .0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示、组间均数比较采用配对t检验。住院时间和住院费用采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

治疗组腹围、 胃肠减压量、 梗阻近端结肠最大横径变化见表2。

表2 治疗组置管3天后腹围、胃管引流量、近端肠管最大横径比较 （±s）

表2 治疗组置管3天后腹围、胃管引流量、近端肠管最大横径比较 （±s）

注： 与置管前相比，*P＜0.001。

腹围（cm）胃管引流量（mL）近端肠管最大横径（cm ）置管前98.32±5.67832.17±247.626.12±1.39 3d后72.59±8.13*81.51±9.27*1.87±0.92*

治疗组导管减压时间为5～7天 ，平均为（6.84±0.61）天。每Et冲洗及引出量见表3 。

表3 治疗组置管后导管减压量情况 （mL ，±s）

表3 治疗组置管后导管减压量情况 （mL ，±s）

注： 与第1天、第2天、第4天、第5天比较，*P＜0.0 5。

引出量冲洗量导管减压量第1天732.41±219.65843.93±212.07-117.31±149.12第2天771.5±231.32878.83±186.17-105.65±173.03第3天971.75±319.51921.27±151.3352.59±252.70*第4天1923.74±687.171638.54±454.76395.41±371.26第5天2352.73±576.701840.44±336.28497.33±396.92

24h内症状缓解率及手术方式见表4 。

表4 两组24h内症状缓解率及手术方式比较 例（%）

两组术后并发症及死亡情况见表5 。

表 5 两组手术后并发症及死亡比较 例（%）

两组住院时间及住院费用见表6。

表6 两组住院时间及住院费用比较 （±s）

表6 两组住院时间及住院费用比较 （±s）

注 ： 与对照组比较，△P＜0.01。

组别n总住院时间（d）总住院费用（元）治疗组4521.23±1.27△32169.90±2157.39△对照组4229.65±3.1767928.64±1875.32

5 讨 论

直肠癌致急性左半结肠梗阻多为完全性肠梗阳，且好发于老年人，全身情况常差，需急症手术解除梗阻。传统的治疗方法是分期手术，即急诊一期结肠造口（ 或加肿瘤切除术） 、二期回纳结肠造口。其缺点是治疗周期长、费用高，而且增加肿瘤转移的几率，同时有一定的风险。据有关报道，直肠癌致急性左半结肠梗阻一期切除吻合术后死亡率为5.3%。因此，对于直肠癌致急性左半结肠梗阻，如何做到一期切除吻合并且减少并发症 ，降低死亡率，成为外科医生追求的目标。目前常见的一期切除吻合术的方法有术中结肠灌洗一期切除吻合术、结肠镜下留置结肠腔内支架，术前减压后一期切除吻合术，和经肛门留置肠梗阻导管术前减压后一期切除吻合术。

急诊条件下术中结肠灌洗一期切除吻合术造成手术时间明显延长，增加了术中腹腔污染的机会，且结肠水肿未消退，导致肿瘤远近端结肠直径差异明显，使吻合困难，术后吻合口瘘、感染并发症发生率较高。近几年的文献报道此种术式已相对较少， 可能是因为此种术式行一期切除的风险仍然很高，说明临床目前已很少采用此种手术方式。结肠镜下留置结肠腔内支架术前减压后一期切除吻合术报道较多，但金属支架并发症发生率较高。且金属支架费用昂贵，不适宜临床特别是基层广泛推广。

采取中西医结合经肛留置肛型肠梗阻导管应用于直肠癌致急性左半结肠梗阻后行一期切除吻合手术， 简单易行， 导管易弯曲， 较金属支架放置容易，成功率85%～98%。并发症发生率低，费用只有金属支架的1/3，适用于直肠癌致脾曲远端的结肠梗阻。本研究中，治疗组置管成功后，除自觉肛门部稍有不适或疼痛外，无其他不适 ，均能耐受，无穿孔、出血等并发症发生。置管后效果明显。因此，我们认为，变“急诊手术”为“ 限期手术”，先解除梗阻，再一期切除，是直肠癌致急性左半结肠梗阻的外科处理的最佳方式，而采取中西医结合经肛肠梗阻导管减压是治疗该病的安全有效的重要措施。

肠梗阻导管置管前3天冲洗量大于引流量，导管减压量为负值，3天后减压量逐渐增多，维持在350～1500mL／d 左右。统计导管减压量的意义：①导管置人早期不宜大量冲洗， 因为早期大便较多且黏稠，往往引流不畅，大量冲洗反而会加重梗阻症状。②3天后大便逐渐被稀释，引流量逐渐增多，此时可加大冲洗量，可使肠道彻底清洁，但冲洗量过大可能会损伤肠黏膜，一般掌握在2500mL／d之内。③通过导管减压量的多少及成分，可以大致评估肠道清洁情况，并估算肠液丢失情况，指导补液治疗。

采取中西医结合经肛留置肛型肠梗阻导管应用于直肠癌致急性左半结肠梗阻的治疗有如下优势：①急症情况下置入经肛肠梗阻导管，可以迅速进行有效减压，较早地缓解腹痛 、腹胀等症状，并能减轻或消除肠壁水肿。②使急症手术变为限期手术，有足够的时间进行必要的术前准备和围手术期的术前治疗，如纠正水电紊乱，酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，降低手术难度，减少术中肠道灌洗带来的腹腔污染，缩短手术时间，减少并发症。③使分期手术变为一期切除吻合，通过肠梗阻导管进行减压、冲洗增加肠道清洁度，为一期切除吻合提供了保障。④肠梗阻导管为封闭的引流系统，通过对引流量的计算，对估计补液量、维持水电平衡有指导意义。

应用肠梗阻导管应该注意：①置管操作务必在结肠镜和X线下确认导丝的位置后才能置管，不可粗暴勉强操作，否则有可能穿透水肿的肠壁将导管置人腹腔内引起出血、穿孔、腹膜炎等并发症。②置管成功后，需用大量中药煎液和甲硝唑液反复冲洗、吸引， 第一时间排出梗阻近端肠腔内的粪便 ，以缓解症状。③掌握冲洗原则是导管置人当天，仅需接胃肠减压器作持续吸引，视引流情况加作间断负压吸引。第2天开始根据大便的稀稠程度，冲洗量可加大。但应遵循“ 量出为入” 的原则，在引流不畅的情况下，应避免大量冲洗。可少量反复冲洗、间断负压吸引，保持“出入平衡”或“出大于入”，注意冲洗量不宜超过2500mL／d。冲洗液清亮后，冲洗间隔时间可适当延长，可给予高渗盐水冲洗 ，有利于肠管水肿的消退，从而提高手术中肠管吻合的成功率。④肠梗阻解除后，因反复冲洗肠腔致肠液大量丢失，故应注意维持水、电解质平衡。⑤导管留置3后，应常规行X线复查，以了解导管的位置及减压效果。若患者腹痛、 腹胀等症状消失，可开始逐步恢复无渣流质饮食或口服肠内营养。⑥注意日常护理 ，避免导管堵塞、脱落等。

虽然目前采取中西医结合经肛门留置肠肛型梗阻导管治疗直肠癌致急性左半结肠梗阻刚刚起步，还存在一些问题。但目前的研究已经证实，该方法安全、有效，使手术一期切除吻合成为可能，较传统手术治疗具有明显优越性。且经济简便，可以显著降低患者的刨伤和痛苦，提高生活质量，为治疗直肠癌致急性左半结肠梗阻的治疗开辟了一条有效途径。

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1004-2814（2015）07-0644-02

2015-02-15