袁德清

多层螺旋CT对肺炎型肺癌征象分析及病理分型探讨

袁德清①

目的：探讨肺炎型肺癌(PTCL)的多层螺旋CT(MSCT)征象及病理分型，以期提高对该病的诊断水平。方法：参照肺腺癌的国际多学科分类标准，回顾性分析经手术病理或活检证实的23例PTCL患者的临床资料，探讨其CT特征及病理分型。结果：在PTCL患者病例中，12例出现肺叶肺段实变影，为大片状或弥漫性分布的密度增高影，其中7例病灶内显示不规则蜂窝及空泡影。5例出现空气支气管征，支气管僵硬、狭窄者3例，管腔粗细不均伴迂曲者2例，呈枯枝状改变。7例为磨玻璃结节影，其中4例为混合磨玻璃结节，周围伴结节状卫星灶。3例出现肿块、纤维化及实变为主的混合影。3例以纯磨玻璃结节及纤维化为主。术后病理或活检显示，腺癌13例，细支气管肺泡癌5例，鳞癌4例，乳头状腺癌1例。结论：MSCT可发现PTCL影像学特征，动态观察有助于提高诊断准确率。

肺肿瘤；肺炎；体层摄影术，X射线计算机；病理学；外科

[First-author’s address] Nuclear Industry 416 Hospital Medical Branch, Sichuan 610051, China.

肺炎型肺癌(pneumonia type carcinoma of lung，PTCL)是肺癌的特殊表现形式之一，临床表现不具有特异性，影像学上与肺炎表现相似，常误诊为肺部感染性病变，如肺炎、支气管扩张及肺结核等。伴随着肺癌发病率的逐年上升，PTCL的发病率亦呈上升趋势。本研究回顾性分析23例经病理确诊的PTCL患者的CT征象、临床表现、动态变化特征及病理特点，为临床诊断提供有价值的影像学表现，以期提高PTCL的诊断水平，达到早期治疗、延长患者生存期及提高生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月在核工业416医院经病理确诊的23例PTCL患者资料，其中男性14例，女性9例；年龄39～68岁，中位年龄51岁。所有患者均有不同程度咳嗽，阵发性咳嗽伴血丝4例，咳痰8例，发热4例，胸闷气促7例，无明显症状经体检偶然发现3例。23例患者中经手术病理证实为PTCL11例，经皮穿刺活检证实5例，7例经纤维支气管镜活检证实。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经支气管镜、手术或经皮穿刺活检确诊为PTCL；②年龄18～70岁。

(2)排除标准：①经临床对症抗炎、抗痨治疗后症状体征消失，肺部异常阴影吸收或无进展者；②既往确诊支气管扩张；③确诊其余部位有原发肿瘤病史。

1.3 仪器与方法

采用西门子emotion 16层螺旋CT机。扫描参数：管电压110 kV，管电流90 mA，层厚5 mm，层距5 mm。用骨算法对病变区进行高分辨率CT扫描：层厚0.75 mm，间隔0.75 mm。其中7例患者行动态增强CT检查，采用非离子型造影剂碘帕醇(300 mg/ml)，流速2.0～2.5 ml/s。

1.4 影像学分析

CT图像经2名医师分析影像表现，观察病灶分布、范围、形态、密度、内部改变、边缘、增强表现以及病灶与邻近血管和胸膜的关系等，通过MPR重建全面并进一步观察病变。

据2011年国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准[1]；联合参考雷志丹等[2]的分型，将影像学常见形态分为：①单纯肺叶、段实变；②肺叶肺段实变并蜂窝及空泡；③单纯磨玻璃密度影(pure ground-glass nodule，pGGN)；④伴实性成分的混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule，mGGN)；⑤肺实变并纤维化、肿块以及混合阴影。

2 结果

2.1 病变形态的影像学特征

(1)23例PTCL患者资料显示，12例(占52.2%)出现肺叶肺段实变影，为大片状或弥漫性分布的密度增高影，边缘较清晰。其中7例病灶内显示不规则蜂窝及空泡影，囊壁不完整，囊腔直径约0.2～0.9 cm，5例出现空气支气管征，支气管及分布血管显示较清，支气管僵硬、狭窄者3例，管腔粗细不均伴迂曲者2例，呈枯枝状改变(如图1所示)。

图1 左肺下叶后基底段密度增高CT图像

(2)在23例PTCL患者中磨玻璃结节影为7例(占30.4%)。其中4例为混合磨玻璃结节，出现短细毛刺，周围伴结节状卫星灶，结节直径0.2～0.5 cm，3例出现肿块、纤维化及实变为主的混合影(如图2、图3所示)。

图2 右肺下叶背段磨玻璃样密度CT图像

图3 右肺上叶多发磨玻璃结节及左肺上叶实变CT图像

(3)在23例PTCL患者中以纯磨玻璃结节及纤维化为主3例(占13.4%)(如图4所示)。

图4 右肺中及下叶结节及纤维条索CT图像

2.2 病灶的分布及范围

所有PTCL患者的病灶分为局限性及弥漫性。其中双肺均有病灶者10例，单侧肺病变者13例，其中右肺7例，左肺6例；下叶分布16例，多于中上叶分布者，其中外围胸膜下区病变者为10例(见表1)。

表1 PTCL患者的病灶分布特征(例)

2.3 CT增强表现

本研究中有7例患者病变区显示强化程度不同的血管影。其中5例(占71.4%)实变区明显强化，CT衰减值增高＞20 HU；2例(占28.6%)病变区强化不明显，而出现血管造影征，其中1例出现血管集束征。

2.4 其他

在23例PTCL患者中出现同侧胸腔少或中等量积液为4例(占17.4%)，伴纵隔及肺门淋巴结增大为8例(占34.8%)，1例发生远处转移。

2.5 CT诊断及随访

在23例PTCL患者中首诊为肺炎者20例，肺结核1例，肺部占位性病变1例。经规范抗感染或抗结核治疗后，临床症状未见减轻，CT复查胸部11例，病灶范围未见缩小，其中7例病变进展。

2.6 病理类型

对23例PTCL患者手术后病理或活检显示，腺癌13例，瘤细胞呈柱状或杯状，并见乳头、腺泡和实性等异质性结构，并含有较多黏液；细支气管肺泡癌5例，鳞癌4例，乳头状腺癌1例。癌细胞或其分泌的黏液占据肺泡气腔导致影像学所见的范围不同的实变影等异常表现。

3 讨论

PTLC大体病理及影像表现为非支气管阻塞性弥漫性实质性浸润，易误诊为炎症性病变，故称作“炎症型”肺癌，是一类炎症反应型或实变型肺癌的影像学表达形式，强调炎症反应样影像学表现[3-5]。PTCL的临床症状常有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛及呼吸困难等。Jung[6]报道，咳大量白色泡沫痰可达60%，本研究为6例(占26.1%)，低于文献报道，可能与病例数较少有关。

谢民[8]研究认为，PTCL中癌细胞有3种生长方式，即充实性生长、附壁性生长及少许充实性生长伴严重的肺间质性损害与浸润，不破坏气道支架结构。

腺癌细胞常具有浸润性，主要呈鳞屑样生长，通过支气管侵入性播散，决定了影像学表现的多样性及多灶性[4]。本组13例腺癌中，4例为弥漫性分布，具有肺叶肺段实变影，磨玻璃影及蜂窝空泡影，符合文献所述特征。

有学者认为，枯树枝征对该病的诊断有一定价值，为病灶内含气扩张的支气管，管壁僵硬、不规则或略扭曲[9]。因支气管分支未被附壁式生长的肿瘤细胞所破坏，同时伴有周围纤维组织增生牵拉支气管扩张所致。Aquino等[10]认为该征象在PTCL和炎症诊断发生率差异无统计学意义。Jung等[4]报道，充气支气管拉伸、分叉角度增大是特异性表现。Akira等[11]研究认为，肺炎型肺癌实变区充气支气管狭窄有利于该病的诊断。本组研究中，31.8%的实变区病灶内见充气支气管狭窄或管腔粗细不均。

肺炎型肺癌的结节常是小叶中央型或沿支气管分布，是由于浸润性黏液腺癌的肿瘤细胞沿小叶中心和气道播散，疾病后期支气管及细支气管周围的病变也可源自淋巴管的播散[4]。

随着多排螺旋CT及HRCT在临床的广泛使用，CT对肺部疾病的影像诊断优势是毫无疑问的。CT检查患者无太多禁忌症，扫描时间短，图像密度分辨率高，对微小病灶的检出率显著，加上图像后处理技术的运用，可以对肺炎型肺癌、炎症及结核等有较多相似的影像学表现进行鉴别分析。但需要注意：①病史较长，咳白色粘液痰病史，发热及实验室检查白细胞升高不常见，规范抗感染治疗无效；②病变易累及肺多叶多段，以肺下叶、肺野外周或胸膜下多见；③实变区密度较低，多无明显强化；④空气支气管征中，充气支气管管腔狭窄、粗细不均或僵硬，呈枯树枝状；⑤胸膜凹陷征；⑥抗感染治疗，动态观察病灶增多、范围扩大，出现多形态混合表现或实变，尤其是针对以pGGN、mGGN为主要表现的患者。

综上所述，多排螺旋CT对肺炎型肺癌影像学无明显特异性，但通过观察动态影像变化，并结合患者临床资料，可较好的对该病进行鉴别诊断，值得临床推广。

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Multislice spiral CT signs of pneumonia, lung cancer and pathological analysis discussion

YUAN De-qing
China Medical Equipment,2015,12(6):115-118.

Objective: To explore the CT manifestations and pathological features of pneumoniatype lung cancer, and to improve the diagnosis capability of pneumonia-type lung cancer. Methods: CT and pathologic features of 23 cases ofsurgical pathology or biopsy confirmed pneumonia-type lung cancer patients were retrospectively analyzed and classified according to the new pulmonary adenocarcinoma classification. Results: Among the 23 pneumonia-type lung cancer subjects, CT showed 12 cases with lung pulmonary consolidation shadows, for sheets or diffuse distribution of density increase, combined with cysts or honeycomb lung symptom in 7 cases. 5 cases as inflatable bronchial symptoms within the consolidation, 3 cases bronchial stiffness, narrowed lumen to uneven thickness of 2 case, combine with circuity twigs with change.7 cases of nodular for grinding glass, including 4 cases of mixed ground glass nodules, around with focal nodular. 3 case of the lumps, fibrosis and consolidation of mixed picture. 3 case of pure grinding glass nodules and fibrosis. Results: Pathology results revealed 13 cases of adenocarcinoma, bronchioloalveolar carcinoma in 5 cases, 4 cases were squamous carcinoma, papillary adenocarcinoma in 1 case. Conclusion: CT features of pneumonia-type lung cancer are single or multiple opacities, within which inflatable bronchial symptoms can be observed, with multiple nodules andground glass shadowing, cysts or honeycomb symptom can also be found concomitant, thelesions expand, increase and spread to both lungs, taking its dynamic change features intoconsideration will also help to improve the diagnostic accuracy.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, X-ray computed; Pathology; Surgical

袁德清,男,(1969- ),本科学历，主治医师。核工业416医院体检科，从事影像诊断工作。

1672-8270(2015)06-0115-04

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.035

2015-01-13

①核工业416医院体检科 四川 成都 610051