闵 钢 白卓杰 王小进 胡 宁

多层螺旋CT在胆囊癌临床诊断中的应用

闵 钢①白卓杰①王小进①胡 宁①

目的：探讨多层螺旋CT对胆囊癌的诊断和鉴别诊断，以提高胆囊癌的诊断水平。方法：回顾性分析经手术病理证实的20例胆囊癌患者资料的CT表现，并与手术病理相对照，分析胆囊癌误诊原因。结果：20例病例中肿块型9例(占45%)；腔内结节型4例(占20%)；胆囊壁增厚型7例(占35%)，合并肝脏及其他脏器受侵、肝脏及淋巴结转移、肝内外胆管扩张、胆囊结石等间接征象。结论：CT扫描不仅能正确诊断大多数胆囊癌，而且可鉴别肿瘤类型；同时能仔细分析胆囊及周围的结构和器官的改变，有助于提高胆囊癌的CT诊断水平。

胆囊癌；X射线计算机，体层摄影术；诊断

[First-author’s address] Department of Radiology, Jiangbei People's Hospital of Nanjing, the Affiliated Hospital of Southeast University, Nanjing 210048,China.

胆囊癌是一种恶性程度高，预后极差的胆系常见恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的第一位。该病起病隐匿，临床缺乏特异性症状与体征，早期诊断较为困难；多数患者在临床作出诊断结果时已是晚期或已有肝脏侵犯、转移而失去手术机会。

近年来，随着CT技术的提高及广泛应用，胆囊癌的检出率明显提高，CT扫描已成为胆囊癌最常用的检查方法。为了加深对胆囊癌CT表现的认识，本研究结合文献回顾性分析了20例经手术病理证实的胆囊癌CT表现，着重讨论胆囊癌的CT诊断、误诊原因及鉴别诊断，旨在提高该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月至2013年9月在南京江北人民医院经手术病理证实的20例胆囊癌患者资料，其中男性6例，女性14例；年龄56～86岁，平均年龄为69.1岁；病程7日至1年不等。临床表现为纳差、消化不良、腹胀等消化道症状，其中右上腹部不适、疼痛14例，黄疸7例，消瘦9例，低热6例；查体呈墨菲征阳性10例，右上腹扪及包块4例。手术病理证实腺癌18例、鳞癌1例、腺鳞癌1例。

1.2 检查方法

20例患者均行CT平扫和增强扫描，使用Somaton Sensation 16排螺旋CT扫描机，球管准直为1.5 mm，重组层厚5 mm，间隔5 mm。增强扫描使用MEDRAO双筒高压注射器从肘静脉注射浓度为300 mg I/ml对比剂碘海醇90 ml，注射流速3 ml/s。采用自动触发扫描，当主动脉强化达100 HU并延时5 s自动开始动脉期扫描，门脉期扫描(延时50～60 s)，延迟期160～180 s扫描。

2 结果

2.1 CT直接征象

肿块型9例(占45%)。CT平扫表现为胆囊腔内不规则软组织肿块，胆囊腔几近或完全消失，增强扫描肿块大多为不均匀渐进性强化(如图1所示)。

图1 肿块型胆囊癌CT平扫和增强扫描影像图

结节型4例(占20%)。CT平扫表现为自胆囊壁向腔内突出的单发或多发结节，局部胆囊壁增厚，增强扫描结节较为均匀性强化(如图2所示)。

图2 结节型胆囊癌CT扫描和增强扫描影像图

厚壁型7例(占35%)。CT平扫表现为胆囊壁广泛性或局限性不规则增厚，增强扫描不规则囊壁广泛性或局限性渐进性强化(如图3所示)。

图3 增厚型胆囊癌CT扫描和增强扫描影像图

2.2 CT间接征象

在所有胆囊癌患者中肝脏受侵8例，CT平扫表现为肿瘤与肝脏分界不清，呈不规则低密度影，增强扫描渐进性不均匀强化；肝脏转移3例，CT表现为肝内大小不等，形态不规则多发的低密度影，增强扫描转移灶边缘强化或呈典型的“牛眼征”改变；淋巴结转移2例，胰头区域淋巴结转移1例，肝门淋巴结转移1例，侵犯十二指肠1例，侵犯结肠肝曲1例，合并胆囊结石13例，合并胆总管下段结石4例。

2.3 CT诊断结果

CT扫描和增强扫描诊断结果显示，胆囊癌患者的正确诊断16例(占80%)，误诊4例(占20%)，误诊为胆石症1例，肝癌1例，肝门部胆管癌1例，mirrzzi综合症1例。

3 讨论

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，好发于60～70岁之间，女性多见，多位于胆囊底部和颈部，具有恶性程度高、生长快及转移早的特点；转移途径主要有直接侵犯、淋巴结转移、血行转移、胆管内播散以及腹腔种植转移，多数患者在临床作出诊断时已是晚期或有肝脏侵犯、转移而失去手术机会，预后较差[1-2]。胆囊癌早期临床表现不典型，晚期多表现腹痛、黄疸及腹部包块等。

3.1 胆囊癌的病因及病理

(1)病因尚不明确，通常认为与胆囊结石和炎症长期对胆囊刺激、损伤有关，有学者认为胆囊结石较无结石者有更高的恶变倾向，据尸检统计，9%胆囊结石者合并胆囊癌[3-4]。

(2)病理上胆囊癌大多数为腺癌(占70%～90%)，鳞癌(占10%)，其他未分化癌、肉瘤、类癌及混合癌少见。

3.2 胆囊癌的CT表现

根据肿瘤病理形态学特点，影像上将胆囊癌分为肿块型、腔内结节型及胆囊壁增厚型[5-6]。病灶直径＞3 cm为肿块，表现为肿块占据囊腔体积＞50%者为肿块型；病灶直径＜3 cm为结节，表现为结节者均为结节型；胆囊壁厚度＞3.5 mm，且广泛性或局限性不规则增厚者为胆囊壁增厚型。

(1)直接征象。①肿块型，表现为胆囊区较大的不规则软组织肿块，胆囊腔大部或全部充填，全部充填者常表现为胆囊消失，肿块边缘不清，肿块由于局部坏死，密度常不均匀，此型临床最为多见；②腔内结节型，表现为自囊壁突向腔内的基底较宽的软组织结节影，表面光整或轻度分叶，邻近胆囊壁可侵润增厚；③胆囊壁增厚型，表现为胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚，内壁凹凸不平。上述肿瘤灶三期增强扫描呈不同程度的渐进性均匀或不均匀强化，由于肿块型较易发生坏死，不均匀强化较为多见，肿瘤细胞易侵犯胆囊壁，导致固有层的毛细血管被侵蚀破坏，增强扫描表现为胆囊黏膜线破坏，胆囊壁僵硬，胆囊腔变形改变。

(2)间接征象。①胆囊癌直接侵犯肝脏组织，这是由于胆囊壁解剖结构缺乏黏膜下层，癌细胞易穿透胆囊壁和沿着胆囊壁侵润，而且胆囊外膜结缔组织与肝小叶组织相连，因此胆囊癌常侵犯邻近的肝组织，且以右叶、方叶最为多见，CT平扫表现为胆囊床肝实质片状、不规则低密度影，边缘不清，增强后呈不均匀渐进性强化[7]；②肝脏转移，由于胆囊与肝脏共有静脉易导致肝脏转移，CT平扫表现为肝内单发或多发的类圆形低密度灶，增强后边缘环形强化或呈典型的“牛眼征”；③淋巴结转移，胆囊与肝脏、胆管、胃幽门及胰腺等区域淋巴管相交通，回流丰富，癌细胞常转移上述部位淋巴结群，其中肝门区域、腹主动脉旁淋巴结最常见，CT平扫表现为淋巴结肿大，可融合成团块状，增强后轻度强化或不强化[8]；④胆管扩张，癌细胞自胆囊壁侵润至胆管内或经胆管内播散或胆管周围淋巴结转移肿大压迫胆管，导致胆管梗阻、扩张；⑤合并胆囊结石和胆管结石。本研究病例中合并胆囊结石12例，合并胆总管下段结石3例。

3.3 胆囊癌的鉴别诊断

胆囊癌主要与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊息肉以及原发性肝癌等进行鉴别。

(1)胆囊癌与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎鉴别。胆囊癌、慢性胆囊炎及黄色肉芽肿性胆囊炎三者均可造成胆囊壁的增厚，通常认为慢性胆囊炎多呈“双边”或“多边”的均匀一致性增厚，内壁较为光整，胆囊壁柔软，胆囊腔形态正常。增强扫描胆囊壁完整环形均匀一致轻度强化，黏膜线无中断、破坏现象，对周围脏器系慢性侵润，范围较局限，表现为“侵而不连”，胆囊与周围脏器界面尚存[9]。胆囊炎“晕征”即胆囊壁水肿或胆囊周围积浓，CT表现为围绕胆囊出现轮廓清楚的曲带状低密度影，有并发症胆囊炎和胆囊癌合并胆囊炎均可出现“晕征”，但并发症胆囊炎“晕征”较为常见，很少有胆囊窝软组织肿块，因此“晕征”有一定鉴别意义。黄色肉芽肿胆囊炎壁可为不均匀增厚，但增厚的囊壁强化呈环形强化和“夹心饼干”征，单发或多发低密度结节灶，黏膜线完整、囊壁光整及囊腔变窄但不闭塞的征象有助于本病的诊断[10]。

(2)结节型胆囊癌与胆囊息肉鉴别。两者均为胆囊黏膜局限性隆起病变，通常认为直径＜1 cm为良性，＞1 cm，或肿瘤位于胆囊颈部的，应高度警惕为恶性。胆囊息肉生长较慢，常借蒂与囊壁相连，基底部较窄，邻近胆囊壁无增厚。增强扫描时胆囊黏膜完整，囊壁柔软，无僵硬感，病灶强化程度低于胆囊癌。

(3)胆囊癌侵犯肝脏与原发性肝癌侵犯胆囊的鉴别。胆囊癌多易侵犯肝脏，多伴有结石，增强扫描为渐进性强化；而肝癌极少侵犯胆囊，肝癌发生门静脉癌栓远高于胆囊癌，增强扫描时肝癌典型性“快进快出”强化特点与胆囊癌渐进性强化有着明显不同，且肝癌多伴有肝硬化病史。

3.4 胆囊癌误诊原因分析

本研究误诊4例，其主要原因为：①1例结节型胆囊癌，因整个胆囊内充满泥沙样夹杂散在斑点高密度结石，胆囊周围无外侵转移征象而误诊为胆石症，回顾分析发现，该病例增强扫描，发现位于体部后壁处见砂粒样强化点，仿佛斑点高密度结石增多；②1例胆囊壁增厚型癌，因胆囊壁普遍均匀增厚，颈部结石压迫肝总管，肝内胆管扩张，而误诊为mirrzzi综合症，回顾分析发现，胆囊底壁局灶性不规则增厚，局部与肝组织境界轻度模糊，局部强化程度有所增高；③1例肿块型胆囊癌，因胆囊严重萎缩，胆囊腔完全被肿瘤组织所充填，侵犯肝组织面积较大，增强扫描时呈不均匀强化，误诊为肝癌，回顾分析发现，该病例无“快进快出”表现，AFP亦无升高；④1例胆囊颈部癌，由于胆囊颈部癌，特别是胆囊壁增厚型，易沿着胆囊壁侵润播散造成胆管占位，使占位以上的肝内外胆管梗阻、扩张，误诊为肝门部胆管癌。

4 结论

CT医师对胆囊癌的病理及CT征象仍然存在着认识不足、影像观察分析欠缺仔细。在观察分析时应特别注意胆囊壁局部改变，在较多结石中发现有无异常的强化点；胆囊癌外侵较早，有时范围较大，造成原发病灶的不典型，因此在观察分析时不仅注意到外侵征象，更应注意对原发病灶仔细观察和分析，以减少误诊。胆囊颈部癌侵犯胆管与肝门部胆管癌鉴别较为困难，可结合其他影像检查如B超、MRI，将有助于提高诊断正确性。

胆囊癌CT表现有其特征性，认真仔细分析胆囊腔肿块、不规则囊壁增厚、胆囊黏膜破坏、渐进性明显强化，肝脏直接受侵、肝脏转移及淋巴结转移等表现，密切结合临床，能作出正确分型和诊断。对可疑病例应积极采用如B超、CT三维成像及MRI等检查，寻找相关佐证，可提高正确诊断率，为临床治疗方案选择提供重要参考。

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Diagnostie value of multislice spiral computed tomography in gallbladder carcinoma

MIN Gang, BAI Zhuo-jie, WANG Xiao-jin, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):91-93.

Objective: To investigate the CT findings of gallbladder carcinoma ang toelevate its diagnostic level. Methods: CT findings of 20 patiets with surgically and pathologically proved gallbladder carcinoma were retrospectively analyzed. Results: Among 20 cases, gallbladder carcinoma of soft tissue mass type was found in 9 cases(45%), intracystic nodule type in 4(20%), and thickened wall type in 7(35%). Other CT findings included direct invasion of liver and other adjacent organs, hematatogenous liver matastases, meta-static lym-phadenopathy, both intra and extra-hepatic biliary dilataion and gallstone. Conclusion: CT seans can ontonly correctly diagnose the most patients with gallbladder carcinoma but differentiate the tumor type. It is helpful to stady carefully changes of the gallbladder and its surrounding structure and organs for the diagnosis of gallbladder carcinoma on CT.

Gallbladder carcinoma; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

闵钢,男,(1960- ),本科学历，副主任医师。南京江北人民医院放射科，研究方向：腹部CT、MRI诊断。

1672-8270(2015)06-0091-03

R816

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.027

2015-01-10

①南京江北人民医院放射科 江苏 南京 210048