王玉分 张工化 王永玲 孔 震

18F-FDG PET／CT在颈部淋巴结转移癌的原发灶探寻中的价值

王玉分①*张工化①王永玲①孔 震①

目的：探讨18F-FDG PET/CT在颈部淋巴结转移癌的原发灶探寻中的价值。方法：收集颈部淋巴结转移癌患者39例，回顾18F-FDG PET/CT和常规影像学检查结果，并与组织病理学诊断和(或)长期临床随访资料进行比较，计算18F-FDG PET/CT与常规影像学在颈部淋巴结转移癌原发灶探寻中的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)与阴性预测值(NPV)。测量最大标准化摄取值(SUVmax)，结合18F-FDG PET/CT图像及临床表现做定性诊断。结果：39例患者18F-FDG PET/CT诊断灵敏度、特异度、PPV及NPV分别为82.1%、81.8%、92.0%及64.3%，常规影像学分别为57.1%、45.4%、72.7%及29.4%。18F-FDG PET/CT灵敏度、特异度均高于常规影像学。18F-FDG PET/CT比常规影像学发现了更多的转移淋巴结和其他组织转移灶。结论：18F-FDG PET/CT在探寻颈部淋巴结转移癌原发灶中比常规影像学具有较高的敏感性、特异性，而常规影像学如胃镜等可以更好地显示空腔器官，对消化、泌尿等系统肿瘤有更好的检出率。两者各有优势，不能相互取代，临床工作中需根据患者的实际情况合理选择，必要时联合应用，更好地发挥其优势。

正电子发射计算机断层显像；常规影像学；颈部淋巴结转移癌；原发灶

[First-author’s address] CT Center, Luohe Central Hospital, Luohe, Henan 462000, P.R.China.

以颈部淋巴结肿大(经病理证实为转移癌)为首发症状的患者，探寻到原发肿瘤是成功治疗的基础，而这部分患者最终能否明确原发灶部位以及有无其他部位转移灶与该患者的临床治疗及预后密切相关[1]。原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者的平均中位生存期约2～l0个月，其3年生存率约11%，5年生存率约6%[2-3]。有研究显示，在原发灶不明的肿瘤患者中，其原发灶明确的患者生存率比原发灶不明确的患者生存率要高[4-5]。因此，原发灶的明确诊断有助于制定合理的治疗方案、指导手术及放射治疗，以提高肿瘤患者的治疗疗效。本研究对39例颈部淋巴结转移癌患者行18F-FDG PET/CT，并进行回顾性研究，探讨其对颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集颈部淋巴结转移癌患者39例，其中男性22例，女性17例；年龄30～71岁，平均(56.3±10.4)岁。其中，左颈部肿大淋巴结17例，右颈部肿大淋巴结13例，左锁骨上窝肿大淋巴结8例，右锁骨上窝肿大淋巴结5例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①颈部淋巴结转移癌诊断明确；②有18F-FDG PET/CT检查前2周内的常规影像学检查(彩超、内镜、CT及MRI等)结果；③临床随访资料完备，内容包括临床进一步检查、临床症状及活检等结果，随访时间为8～20个月，平均(11±3)个月。

(2)排除标准：①糖尿病患者；②淋巴瘤患者；③妊娠、哺乳期妇女；④难以进行随访跟踪者。

1.3 检查方法

1.3.1 仪器与显像剂

采用GE Discovery ST PET/CT一体机。显像剂为18F-FDG，放射化学纯度＞95%，GE MINItrace加速器生产。

1.3.2 图像采集

(1)行18F-FDG PET/CT检查前给患者注射18F-FDG显像剂，注射前禁食6 h以上，监测空腹血糖水平，在安静、避光状态下静脉注射18F-FDG，成人剂量5.55×106Bq/kg体重，平静休息40～60 min，然后行PET/CT检查(检查前嘱患者排空膀胱)。

(2)先对患者进行全身断层CT扫描，后用PET采集，3 min/床，一般要采集6～8个床位，图像经过衰减校正后，用迭代法进行重建，获得横断面、矢状面和冠状面的断层图像。

1.3.3 图像融合及诊断标准

采用视觉分析和半定量分析相结合的方法。视觉分析、阅读由2名以上核医学及放射科医师在熟悉患者相关临床病史、但不知道常规影像学检查结果的情况下，对PET/CT图像进行视觉判断和半定量分析计算标注化摄取值(standardized uptake value，SUV)。半定量分析为对视觉分析发现的可疑代谢异常处划定感兴趣区(region of interest，ROI)，计算该处的最大SUV(SUVmax)，以ROI SUVmax＞2.5确定为阳性病灶。常规影像学检查根据淋巴结、病灶局部、器官组织(鼻咽、甲状腺及肺等)形态和(或大小)变化等综合判断得出阳性或阴性诊断。对PET/CT诊断为原发灶的病变进行手术切除或穿刺活检病理诊断，或经临床长期随访后证实。如证实确为原发灶则为真阳性诊断；如证实为良性病变或常规影像学随访8个月以上，病灶稳定无进展则为假阳性诊断。对PET/CT未明确原发灶的患者进行临床随访，随访8个月以上未发现原发灶者为真阴性；随访8个月内明确原发灶者为假阴性。常规影像学检查同理。

1.4 统计学方法

计算18F-FDG PET/CT与常规影像学在寻找颈部淋巴结转移癌原发灶中的灵敏度、特异度、阳性预测值(positive predictive value，PPV)与阴性预测值(negative predictive value，NPV)，采用SPSS 17.0统计软件进行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在39例患者中18F-FDG PET/CT发现原发灶25例，新发现淋巴结转移18处，新发现其他部位转移3处，其中5例有两处或多处病变。

2.118F-FDG PET/CT在颈部淋巴结转移癌原发灶中的诊断价值

在颈部淋巴结转移癌的39例患者中，18F-FDG PET/CT发现可疑原发灶25例，阳性率的95%置信区间为(47%，79%)，后经临床随访证实者23例，其分别为鼻咽癌8例，甲状腺癌3例，口腔癌、喉癌、肺癌各2例，腮腺癌、食道癌、纵膈畸胎瘤、胃癌、结肠癌以及宫颈癌各1例，其病灶区SUVmax0.9～11.5(3.24±4.17)。误诊2例，1例甲状腺腺瘤，另1例肺部炎症，均误诊为恶性病变，其病灶区SUVmax6.2～10.4。其余14例，18F-FDG PET/CT未能找到原发灶，后经临床随访，9例找到原发灶，5例未能找到原发灶(如图1所示)。

图1 鼻咽癌患者18F-FDG PET/CT影像图

在对颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断中，常规影像学发现原发灶22例(后经临床随访，其中真阳性16例，假阳性6例)，未明确原发灶患者17例(其中真阴性5例，假阴性12例)。在原发灶的诊断中，由于样本数量=39例＜40例，采用Fisher确切概率法，得到P=0.174(双侧检验)，故差异无统计学意义(P＞0.05) (见表1)。

18F-FDG PET/CT在颈部淋巴结转移癌的原发灶诊断中的灵敏度、特异度、PPV及NPV分别为82.1%、81.8%、92.0%及64.3%，常规影像学分别为57.1%、45.4%、72.7%及29.4%。18F-FDG PET/CT灵敏度、特异度均高于常规影像学(见表2)。

表1 两种不同方法在寻找颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断结果(例)

表2 两种不同方法在寻找颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断效能比较(%)

2.218F-FDG PET/CT在新发现颈部淋巴结转移癌病灶中的诊断价值

(1)18F-FDG PET/CT所发现的阳性病例中，真阳性与假阳性病灶的SUVmax相比，差异无统计学意义(t=1.038，P=0.488)(双侧检验)，根据病灶的SUVmax无法鉴别病灶为真阳性或假阳性。

(2)18F-FDG PET/CT新发现转移淋巴结18处，其中颈部12处，纵膈及肺门4处，腹膜后2处。常规影像学新发现转移淋巴结共10处。

(3)18F-FDG PET/CT新发现其他部位转移灶共3处，分别为肺转移1例，骨转移2例。而常规影像学新发现转移灶1处，为肺部转移。

(4)18F-FDG PET/CT发现了8例常规影像学漏诊的原发灶，包括鼻咽癌2例，甲状腺癌1例，肺癌2例，肝癌1例，前列腺癌1例，宫颈癌1例，而常规影像学则发现了18F-FDG PET/CT漏诊的1例胃癌患者。

3 讨论

在颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断方面，传统方法以常规影像检查为主诊断原发灶，但容易出现漏诊和误诊的情况，而18F-FDG PET/CT可以进行全身扫描，故可以对患者情况进行全面评估，探测到其他检查方法漏诊或者较早期的肿瘤病灶，已被证明在许多肿瘤的诊断、分期、再分期及治疗效果监测方面都具有重要的临床价值[6]。Rusthoven等[7]研究PET/CT探查颈部淋巴结转移癌患者原发灶的灵敏度、特异度分别为88.3%、74.9%，且比常规检查多发现了27.1%的转移病灶，与本研究结果基本相符。

本研究中18F-FDG PET/CT成功检出的原发灶中，头颈部肿瘤居多，提示头颈部肿瘤易早期颈部淋巴结转移，对于以颈部淋巴结转移癌为首发症状的患者，应首先怀疑头颈部肿瘤。部分头颈部肿瘤，如鼻咽癌和咽喉肿瘤，尤其在早期常规影像检查难以准确发现和分期。头颈部肿瘤合并颈部淋巴结肿瘤转移，常规影像检查在多数情况下不能准确评价，由于18F-FDG PET/CT包含功能性显像，可以早期检出局部组织的18F-FDG代谢变化情况，因此可早期对病变作出诊断[8]。肺癌易早期淋巴结转移，最多见颈部淋巴结，其次是纵隔淋巴结，因此对于颈部淋巴结转移患者必需关注肺部情况，与文献[9]报道相似。

通过18F-FDG PET/CT检查出的25例阳性患者中，1例甲状腺腺瘤误诊为甲状腺癌，1例右肺活性结节误诊为肺癌，为假阳性。18F-FDG PET/CT出现假阳性的原因包括正常组织，如脑、心肌、甲状腺、唾液腺、骨骼肌以及骨髓等可出现不同程度的18F-FDG生理性摄取，某些病理反应如炎症、手术创伤与修复等也可造成判断结果的假阳性。对于假阳性问题，应研究使用特异性更强的显像剂。

在39例患者中，PET/CT未检出原发灶14例，其中9例经随访后找到原发灶。18F-FDG PET/CT未能发现肿瘤原发病灶的原因包括：①18F-FDG PET/ CT难于发现一些较小的原发灶，对＜1 cm以下的肿瘤，PET/CT的敏感性明显降低；②某些类型的肿瘤摄取18F-FDG较少或不摄取，从而造成假阴性显像；③原发灶未能形成，所以无法发现原发灶；④原发灶在多种免疫活性细胞介导的免疫作用下处于相对静止或缓慢生长状态，而转移灶却在适宜的环境中迅速克隆等。有时确诊原发灶需要一定时间，如朱德茂等[10]的研究中，一例颈部淋巴结转移患者最后确诊为鼻咽癌用时3年8个月。本研究的随访时间为8～20个月，因此对有些病例应长期随访，并详细了解患者病史，结合常规影像学检查将有助于减少诊断的假阴性率，提高肿瘤原发灶的检出率。

本研究中18F-FDG PET/CT新发现转移淋巴结18处，比常规影像学(新发现转移淋巴10处)多了8处。常规影像学检查的缺陷在于评价淋巴结是否发生转移单纯依靠解剖学的改变，而事实上淋巴结早期肿瘤转移并不一定伴有体积的增大，在这方面18F-FDG PET/ CT比常规影像学明显具有优势。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像是一种无创、灵敏度较高的诊断肿瘤原发灶的方法，对了解肿瘤生物学特性及全身侵犯情况有重要的临床价值。而常规影像学如胃镜等可以更好地显示空腔器官，对消化、泌尿等系统肿瘤有更好的检出率。因此，两者各有优势，在临床工作中需要根据患者的实际情况合理选择。对于一般患者，可有针对性地对所怀疑的病灶部位进行常规影像学检查，必要时再行PET/CT检查；将18F-FDG PET/CT与常规影像学联合应用，以发挥各自的最大优势。

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Research on the value of 18F-FDG PET/CT imaging for detecting primary tumors of cervical lymph node metastatic carcinoma

WANG Yu-fen, ZHANG Gong-hua, WANG Yongling, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):75-78.

Objective: To retrospectively the evaluate whole body PET/CT in detecting the primary tumors in cervical lymph node metastatic carcinoma. Methods: A total of 39 cervical lymph node metastatic carcinoma patients were included, and the diagnostic results of18F-FDG PET/CT and traditional imaging were analyzed and compared with histopathological diagnosis or clinical follow-up data retrospectively. The diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated, respectively. The qualitative diagnosis using the maximal standard uptake value (SUVmax) was determined. Results: In all 39 patients, the sensitivity, specificity ,PPV and NPV of18F-FDG PET/CT and traditional imaging was 82.1%, 81.8%, 92.0%, 64.3% and 57.1%, 45.4%, 72.7%, 29.4%.The sensitivity, specificity and accuracy of PET/CT were high than those of traditional imaging. 18F-FDG PET/CT detected more lymph node metastatic carcinoma and other organization metastatic carcinoma. Conclusion: PET/CT may be of relatively higher sensitivity, specificity, accuracy rate, PPV and NPV in identifying the primary tumor of cervical lymph node metastatic carcinoma. Traditional imaging detected better hollow organs than PET/CT, such as metastatic carcinoma of digestive system and urinary system. The two methods both have their advantages, and can’t replace each other. In clinical work, we should choose or combine them according to the patient’s specific circumstances, in order to better play to their advantage.

Positron-emission tomography and computer tomography; Traditional imaging; Cervical lymph node metastatic carcinoma; Primary tumor

王玉分,男,(1971- ),硕士，主治医师。漯河中心医院PET/CT中心，研究方向：PET/CT影像诊断。

1672-8270(2015)06-0075-04

R817.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.022

2015-02-27

①漯河中心医院PET/CT中心 河南 漯河 462000

*通讯作者：wyf4939@sina.com