王智钧 韩全国 刘永宏 邱志建广东医学院附属厚街医院麻醉科，广东东莞 523945

不同浓度罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼在硬膜外自控分娩镇痛的临床研究

王智钧 韩全国 刘永宏 邱志建
广东医学院附属厚街医院麻醉科，广东东莞 523945

目的 探讨不同浓度罗哌卡因联合不同剂量舒芬太尼在硬膜外自控分娩镇痛的效果观察。 方法 选择我院自2012年1月～2015年1月ASAI～II级镇痛分娩初产妇150例，随机分为三组，各50例，分别给予0.15%罗哌卡因联合舒芬太尼0.5μg/mL（R1组）、0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.4μg/mL（R2组）、0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.3μg/mL（R3组）。各组分别经硬膜外注入0.15%、0.125%、0.1%罗哌卡因分别复合舒芬太尼0.5、0.4、0.3μg/mL混合液5mL作为试验剂量，观察10min无全脊麻、广泛阻滞及局麻药中毒等不良反应后，再于硬膜外管给药10mL作为镇痛首次剂量，观察15min确定效果良好后连接患者自控镇痛泵，设置泵入速度5mL/h。比较观察三组患者的生命体征、镇痛效能、运动阻滞程度以及对产程、顺产率、产妇出血量和新生儿Apgar评分的影响，下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率。 结果 三组在镇痛30min和分娩后，HR、MAP以及VAS评分、第一产程及第二产程时间、新生儿在各时间点Apgar评分未见统计学差异（P＞0.05），但0.1%罗哌卡因联合0.3μg/mL舒芬太尼运动阻滞轻，下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等并发症发生率少，无痛分娩满意度评分高。 结论 0.1%（极低浓度）罗哌卡因联合0.3μg/mL舒芬太尼在硬膜外自控分娩镇痛安全有效，运动阻滞少，不良反应少，具有良好的临床应用价值。

罗哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控分娩镇痛

随着现代医学发展，舒适医疗成为医疗服务的高级目标。无痛技术、麻醉技术便是其中的核心。椎管内麻醉发展几十年，机制明了以及操作技术广泛普及，风险相对较低，在分娩中施行椎管内麻醉也日渐普及，成为分娩镇痛的最重要方法。其中连续硬膜外麻醉+患者硬膜外自控镇痛PCEA是椎管内分娩镇痛常用的给药方式。连续硬膜外阻滞镇痛效果确切，起效快，能促进产妇配合并自然分娩，降低剖宫产率[1]。分娩镇痛不需要较高浓度局麻药产生高度的肌松作用，只需低浓度阻滞痛觉神经传导。故使用麻醉药品浓度低，总量少，局麻药在产妇和胎儿体内的血药浓度低[2]。低浓度罗哌卡因具有感觉运动阻滞分离的特点；舒芬太尼起效快，镇静作用轻，镇痛效能强，两者均适合分娩镇痛。临床研究表明产程潜伏期椎管内阻滞分娩镇痛不会对产程和分娩方式造成不良影响[3]。本研究通过不同浓度（0.15%、0.125%、0.1%）罗哌卡因合用不同浓度（0.5μg/mL、0.4μg/mL、0.3μg/mL）的舒芬太尼在连续硬膜外自控分娩镇痛的应用效果观察以及运动阻滞的程度，双下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等并发症发生率、产妇对无痛分娩整个过程的满意度评分对比。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院产科自2012年1月～2015年1月150例初产妇（ASA I～II级）为研究对象，排除有产科和（或）硬膜外阻滞禁忌证，均自愿接受分娩镇痛，并签署麻醉知情同意书，随机分为三组，每组各50例。R1组给予0.15%罗哌卡因（山东齐鲁制药有限公司，H20052716）联合0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）；R2组给予0.125%罗哌卡因联合0.4μg/mL舒芬太尼；R3组给予0.1%罗哌卡因联合0.3μg/mL舒芬太尼。三组患者年龄，体重，孕周等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　三组患者的一般情况

1.2麻醉方法

三组均于产程潜伏期，即进入第一产程活跃期，（宫口开至3cm）行L3/4椎间隙硬膜外穿刺置管。各组首先分别经硬膜外导管注入0.15%、0.125%、0.1%罗哌卡因分别复合舒芬太尼（0.5、0.4、0.3μg/mL)混合液5mL试验计量，观察10min，确认麻醉平面存在并且无全脊麻、广泛阻滞及局麻药中毒等不良反应后，再于硬膜外管给药10mL作为镇痛首次剂量，观察15min确定效果良好（麻醉平面到达T10水平）后，连接患者自控镇痛泵，设置自动泵入速度5mL/h。产妇在整个产程可据疼痛情况行自控加药镇痛，麻醉阻滞平面控制在T10以下。自控加药一次泵入量为3mL，锁定两次加药最短间隔时间为20min。胎盘娩出后停药并拔除硬膜外导管，结束镇痛。

1.3监测指标

（1）三组在镇痛30min和分娩后两个时段的HR。MAP和第一产程、第二产程时间。（2）新生儿在1、5min的Apgar评分，产妇出血量、顺产率。（3）镇痛效能采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS评分)。VAS评分法简介：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，记录对应数值，采集VAS分两个时段：产妇在入产室时（T1）和镇痛后30min（T2）。（4）运动阻滞评分（用改良Bromage法）评定产妇运动神经阻滞程度。分值0～3分、0分：无运动阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1分：不能做直腿抬起，无法屈髋关节，仅能屈膝、踝关节；2分：不能屈髋、屈膝，仅能屈踝关节；3分：不能屈踝关节，髋、膝、踝关节均不能屈。（5）记录下肢麻木感，瘙痒，恶心、呕吐等并发症发生率以及产妇对整个分娩镇痛过程的满意度。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组产妇分娩过程中生命体征和产程比较

三组在镇痛30min和分娩后两个时段分娩过程中产妇生命体征HR、MAP值与三组第一产程、第二产程时间无明显差异。见表2。

2.2三组Apgar评分、产妇出血量、顺产率比较

三组新生儿在1min、5min Apgar评分、产妇出血量与正常分娩率无明显差异。见表3。

2.3 三组镇痛效能的比较

三组在镇痛效能上无明显差异。在高亮Bromage运动阻滞评分中，R3组较另外两组显著低，有明显差异。见表4。

2.4三组双下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率的比较

三组中，R3组（0.1%罗哌卡因复合0.3μg/ml舒芬太尼)在下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率较R1、R2组低,产妇满意度高，差异显著。见表5。

表2　分娩过程中产妇生命体征和产程比较

表2　分娩过程中产妇生命体征和产程比较

组别　　镇痛后30min　　分娩后　　第一产程（h）　第二产程（h）HR（次/分）　MAP（mm Hg）　HR（次/分）　MAP（mm Hg）R1　95.22±16.61　92.18±19.51　90.12±13.51　89.47±14.15　8.15±1.29　0.69±0.25 R2　94.57±18.23　93.36±18.51　89.44±16.51　87.53±14.05　8.27±1.23　0.71±0.29 R3　94.61±17.44　92.62±16.24　89.24±15.38　88.76±13.88　8.34±1.36　0.73±0.38 F 0.02　0.05　0.05　0.24　0.28　0.21 P＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

表3　三组Apgar评分、产妇出血量、顺产率比较

表4　三组镇痛效能的比较

表5　双下肢麻木感、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率[n（%）]

3　讨论

如何减轻分娩疼痛，提倡生殖健康，是现代医学研究领域之一。分娩镇痛是分娩过程中在适合地给予镇痛，其优点是有利于增强产妇自娩的信心，提高产妇生产过程的舒适性，并能稳定产妇生命征，提高分娩期的母婴安全度。目前罗哌卡因复合芬太尼是目前国内分娩镇痛最常用的方法[4]。罗哌卡因是一种新型酰胺类的长效局麻药[5]，为对心血管系统和中枢神经系统毒性均少，安全性高[6]，具有高度的感觉神经阻滞及运动神经阻滞分离的特点，且对子宫及胎盘的血流无明显的影响。不同浓度的罗哌卡因对感觉和运动的作用是有不同的，特别在低浓度时，罗哌卡因椎管内应用即可表现出感觉神经和运动神经阻滞分离，此特性阻断了孕妇对疼痛的感觉，但不影响产程中产妇的自行用力与产后子宫收缩，产后出血的发生率也不明显增加。舒芬太尼是一种强效脂溶性阿片受体激动剂，当局麻药物和阿片类药物合用于蛛网膜下腔麻醉时，可以增强感觉神经阻滞作用而不增强交感神经阻滞，从而提高椎管内麻醉的效能并延长镇痛时间，减少局麻药用量，降低低血压发生率[7]。以往研究多用0.2%罗哌卡因进行分娩镇痛，并发症发生率高[8]，0.1%罗哌卡因用于分娩镇痛并发症发生较低，但分娩镇痛效果不够完善，需要加用静脉镇痛药物，可对镇痛产生协同效果，延长镇痛时间。这几年临床推广使用的舒芬太尼具有较强的阿片μ受体结合性能和激动作用，起效更快，对于缓解宫缩痛效果较满意，0.1%罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼，两种药物的血药浓度都低，对新生儿几乎无抑制作用[9-10]，产程中产妇活动不受影响，且减轻或消除了宫缩痛，精神得到放松[11]，有利于初产妇的身心健康。

罗哌卡因与舒芬太尼两药合用具有协同作用[12-13]，本研究分别给予0.15%罗哌卡因联合0.5μg/mL舒芬太尼（R1组）、0.125%罗哌卡因联合舒芬太尼0.4μg/mL（R2组）、0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.3μg/mL（R3组)用于硬膜外自控分娩镇痛，三组在产妇生命体征和新生儿评分、顺产率、镇痛效能均未见统计学差异（P＞0.05）。三组均可引起VAS评分下降，提示三组的镇痛效能基本相仿，与王大伟等[14]学者的研究结论一致。由于椎管内麻醉通常治疗剂量的局麻药可使患者产生双下肢麻木不适感和不自主抖动；治疗剂量阿片类药物，会产生皮肤瘙痒恶心、呕吐等不良反应。R3组（0.1%罗哌卡因联合0.3μg/mL舒芬太尼）双下肢麻木感发生率低，瘙痒、恶心、呕吐等并发症发生率也少。产妇对无痛分娩整体满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉医生为产妇提供舒适的分娩镇痛服务，也是实现人性化管理的重要环节[15]。R3组（0.1%罗哌卡因联合0.3μg/mL舒芬太尼）运动阻滞轻，组内50例产妇中镇痛效果满意且未见运动神经阻滞表现，产妇舒适度较高。明显的运动与感觉阻滞分离是罗哌卡因的独有的，特别是低浓度时，罗哌卡因感觉神经和运动神经阻滞分离的效果达到极致[16-17]。

综上所述，根据不同浓度罗哌卡因联合不同剂量舒芬太尼在硬膜外自控分娩镇痛的效果观察，可见极低浓度罗哌卡因联合低剂量舒芬太尼在硬膜外自控分娩镇痛应用中安全有效，运动阻滞少，不良反应少，产妇舒适性高，满意度高，具有良好的临床应用价值。

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Clinical reach of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanil for patient-controlled epidural labor-analgesia

WANG Zhijun HAN Quanguo LIU Yonghong QIU Zhijian
Department of Anesthesia,the Affiliated Houjie Hospital,Guangdong Medical College，Dongguan 523945,China

Objective To investigate the effect of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanyl for patient-controlled epidural labor-analgesia. Methods 150 cases of primiparas （ASAⅠ orⅡ）between 2012.1 and 2015.1 were randomly formed into three groups equally, group R1 (0.15% Ropivacaine with 0.5μg/mL Sufentanil),group R2(0.125% Ropivacaine with 0.4μg/mL Sufentanil),group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/mL Sufentanil).All three groups started with 5mL of test dose,and followed with 10mL loading dose after 5-10 min’s observation,and continuous background infusion of 5mL/h ropivacaine (0.15%，0.125%，0.1%)with sufentanyl(0.5、0.4、0.3μg/mL).Maternal vital signs,Visual Analogue Pain Scale (VAS) score,Modified Bromage Scale(MBS) of motion-block and neonatal Apgar scores,side-effects such as pruritus,nausea,vomiting were recorded. Results There were no significant differences between the three groups in HR,MAP,VAS score both 30min's laboranalgesia and after labor(P＞0.05),nor in duration of the first and second labor-stage,Apgar score (P＞0.05). The modified bromage scale(MBS) of motion-block was significantly lower in group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/ mL Sufentanil(P＜0.05).The incidence of itching,nause,vomiting were significantly lower and satisfactory score was significantly higher in group R3(P＜0.05). Conclusion 0.1% Ropivacaine with low dose of Sufentanil for patientscontrolled epidural labor-analgesia is effective in providing analgesia and reducing the side effects,and cause Less motion-block,and shows value for clinical application.

Ropivacaine;Low dose of Sufentanil;Patient-controlled epidural labor-analgesia

R714.3

B

2095-0616（2015）11-137-04

（2015-02-10）