周万青 洪骏 张之烽 张葵

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院检验科，南京210008；2.南京军区南京总医院检验科，南京210002）

·病例报告·

前交叉韧带重建术后黄曲霉感染1例

周万青1洪骏2张之烽1张葵1

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院检验科，南京210008；2.南京军区南京总医院检验科，南京210002）

该文报道前交叉韧带重建术后感染黄曲霉1例。患者男，26岁。因陈旧性交叉韧带断裂在某医院行自体肌腱右膝前交叉韧带重建术。术后1周发生感染症状，常规抗细菌药物无效。根据病史、临床表现及真菌培养诊断为黄曲霉关节感染。经过关节腔内5%碳酸氢钠溶液冲洗并关节腔内两性霉素B灌注给药（1%两性霉素B 20 mL，qd），联合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗真菌治疗，28 d后病情好转出院。

黄曲霉；前交叉韧带重建术；感染

［Chin J Mycol，2015，10（1）：37⁃38］

前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament，ACL）术后感染是一种少见但严重的感染类型，发生率为0.3%～1.7%［1］。常见微生物为凝固酶阴性葡萄球菌，而真菌感染尤其是丝状真菌引起的感染罕见报道［2⁃3］。报道ACL术后感染黄曲霉1例。

1 临床资料

患者，男，26岁，因陈旧性交叉韧带断裂于2013年9月在当地医院行自体肌腱右膝前交叉韧带重建术。术后1周病人感右膝关节胀疼，且每日发热，体温37.8℃，怀疑并发手术部位术后感染，抗生素（头孢曲松4 d，后万古霉素5 d）应用无效，于2013年10月27日以“右膝关节术后感染”收入我院。入院时专科检查发现，右膝关节肿胀，局部皮温高，右膝下方有一处1 cm的刀口未愈合，稍有渗出；上方外侧有1根橡胶引流管保留，每日能引流出淡黄色黏液约100 mL，双侧膝眼处刀口已愈合，浮髌试验阴性，麦氏征阴性，前抽屉试验阳性，后抽屉试验阴性，内外侧方应力试验阴性，右膝关节活动疼痛受限。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）80 mm，C反应蛋白（CRP）133.5 mg／L，纤维蛋白原（FIB）5.1 g／L。遂实施关节镜下清理及引流，引流液送微生物培养，连续两次培养结果均为黄曲霉生长。因此给予关节腔内5%碳酸氢钠溶液冲洗并关节腔内两性霉素B灌注给药（1%两性霉素B 20 mL，qd），联合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗真菌治疗。经7 d治疗后多次采集引流液和血液送微生物培养，结果均为阴性。监测患者CRP呈逐渐下降，于2013年11月25日病情好转后出院，出院时嘱咐患者继续抗真菌药物口服半个月并定期复查。

2 病原菌资料

无菌采集患者关节腔积液，分别注入BacT／A⁃LERT SA和SN培养瓶后置BacT ALERT 3D培养仪内。24 h后SA培养瓶报警阳性，直接涂片可见疑似丝状真菌，后转种到哥伦比亚血平板。培养3 d后发现丝状真菌生长，菌落中央黄色，边缘白色绒毛状（见图1）。菌株经压片镜检，可见顶囊呈球形或近球形，分生孢子梗壁粗糙，双层小梗，呈放射状排列。后经16S rRNA基因［4］鉴定为黄曲霉。

图1 黄曲霉血平板72 h培养Fig.1 Colony appearance of Aspergillus flavus incubated on BAP at 37℃ for 72 h

3 讨 论

前交叉韧带重建术后膝关节感染的发生率较低，但发生后若不能及时诊断并有效治疗，将会导致关节功能障碍、软骨破坏及韧带移植物失效等严重后果。手术工具或者韧带移植物污染是导致前交叉韧带重建术后感染的最常见原因［5］。王成等［6］调查研究显示，3 638例ACL术后发生感染者16例，感染率为0.44%，其中以表皮葡萄球菌最多见，与国外的报道一致［1］。其临床表现为体温升高，膝关节肿胀、疼痛，局部皮温升高，关节活动度疼痛性受限。实验室检查以ESR、CRP和FIB显著升高。本例患者兼具以上临床表现和实验室检查结果，提示手术部位术后感染。若经常规抗生素应用效果欠佳，应关注真菌感染。Burke等［2］报道1例34岁女性患者在ACL术后发生真菌性骨髓炎，外科病理检查发现为藻菌。Muscolo等［3］报道6例发生ACL术后真菌感染病例，其中5例为根霉感染而另1例为白念珠菌感染。本例患者两次关节腔引流液培养均为黄曲霉。在明确诊断后通过两性霉素B关节腔内灌注及口服伏立康唑联合抗真菌治疗，并坚持每日用5%碳酸氢钠冲洗关节腔。通过监测CRP呈下降趋势以及患者临床表现得到缓解，证实这种疗法（两性霉素B（1%20 mL，qd）关节腔灌注给药联合伏立康唑（200 mg，q12 h）口服抗菌治疗）的可行性。

深部真菌感染的诊断可通过培养或组织学方法。曲霉是自然界分布最为广泛的菌株之一，所产生的大量分生孢子可随气流到处飘荡。而黄曲霉是其中较为重要的一种。曲霉的鉴定可依据菌落的生长速度、表面质地、形态和颜色。16S rRNA基因扩增及基因测序可对临床菌株尤其是疑难菌株的鉴定作出基因水平的鉴定。本例患者连续两次的引流液培养结果均为黄曲霉，依据菌落形态及典型的顶囊小梗，结合16S rRNA基因分析最终得到明确鉴定。该例患者黄曲霉的来源，不排除手术器具的污染。当怀疑发生ACL术后感染时，不仅需要考虑细菌学，还应重视真菌学的检查，以能更早期的发现感染源，早期制定合理的治疗方案。

［1］ Mouzopoulos G，Fotopoulos VC，Tzurbakis M.Septic knee arthritis following ACL reconstruction：a systematic review［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（9）：1033⁃1042.

［2］ Burke WV，Zych GA.Fungal infection following replacement of the anterior cruciate ligament：a case report［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84⁃A（3）：449⁃453.

［3］ Muscolo DL，Carbo L，Aponte⁃Tinao LA，et al.Massive bone loss from fungal infection after anterior cruciate ligament arthroscopic reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467（9）：2420⁃2425.

［4］ White JR，Maddox C，White O，et al.CloVR⁃ITS：automated inter⁃nal transcribed spacer amplicon sequence analysis pipeline for the characterization of fungal microbiota［J］.Microbiome，2013，1（1）：6.

［5］ 徐长明，杨乐，胡传亮，等.前交叉韧带重建后的感染［J］.中国组织工程研究，2013，17（5）：938⁃944.

［6］ 王成，敖英芳，王健全，等.关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节感染的临床诊断与治疗［J］.中华外科杂志，2008，46（10）：745⁃748.

A case of infection caused by Aspergillus flavus after anterior cruciate ligament reconstruction

ZHOU Wan⁃qing1，HONG Jun2，ZHANG Zhi⁃feng1，ZHANG Kui1
（1.Department of Laboratory Medicine，Nanjing Drum Tower Hospital，the affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008；2.Department of Laboratory Medicine，Nanjing Jinling Hospital，the affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210002）

This is a report of knee joint infection caused by Aspergillus flavus after anterior cruciate ligament reconstruction.A 26⁃year⁃old man was performed a surgery of cruciate ligament reconstruction with autologous tendon because of old cruciate ligament rup⁃ture.The symptoms of knee joint infection happened one week after the surgery and conventional anti⁃bacterial drugs showed ineffec⁃tive.According to the history，clinical symptoms and the fungal culture positive with Aspergillus flavus，the patient was diagnosed as a fungal infection after surgery caused by Aspergillus flavus.After rinsing the joint cavity with 5%sodium bicarbonate solution and the use of amphotericin B（1%amphotericin B 20 mL，qd）infusion administration，combination use of voriconazole（200 mg，q12 h）o⁃ral for anti⁃fungal treatment，the patient’s infection condition improved and was discharged after 28 days.

Aspergillus flavus；anterior cruciate ligament reconstruction；infection

R 519.8

A

1673⁃3827（2015）10⁃0037⁃02

2014⁃05⁃30

［本文编辑］ 施 慧

周万青，男 （汉族），硕士，主管技师.E⁃mail：zwq＿096＠163.com

张之烽，E⁃mail：njzhangzf＠hotmail.com