许永　王杨雨凡　尚雷　郭开今

[摘 要] 目的：比较取腱器配合腓肠肌筋膜翻转术与Kessler缝合法治疗急性跟腱断裂疗效。方法：对2008～2013年收治跟腱断裂患者按照术式分组，一组为术中利用取腱器行腓肠肌筋膜翻转加强修补术行跟腱修补，另一组应用常规改良Kessler缝合法修补跟腱。术后对患者进行随访，以Amer～Lindholm评分评价疗效，统计两组跟腱再断裂，切口感染等并发症发生率。结果：两组术后6个月优良率分别为95.83%vs87.5%，组间比较差异无统计学意义，加强组术后12个月优良率为95.83%，显著优于单纯组的79.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。加强组术后无跟腱再断裂，并发症发生率16.6%，显著低于单纯组，差异有统计学意义。结论：腓肠肌腱膜加强修补能够有效恢复急性跟腱断裂患者行走功能及肌力，短期并发症发生率较单纯修补术低。术中配合使用取腱器可以简化手术方式，减少创伤。

[关键词] 取腱器；腓肠肌筋膜翻转术；单纯修补术；急性跟腱断裂；疗效

中图分类号：R686.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-051-03

DOI：10.11876/mimt201506020

跟腱断裂是中青年男性常见运动损伤，急性跟腱断裂约占跟腱断裂三分之一，治疗以手术修补为主[1]。

单纯断端缝合易再次断裂。2008～2013年间笔者应用取腱器配合腓肠肌筋膜瓣加强修补治疗跟腱断裂，效果良好，现将其与Kessler缝合法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为运动损伤所致闭合性单侧跟腱完全断裂，无合并骨折、脱位、肌腱慢性病变及先天性发育畸形。排除陈旧性跟腱损伤、跟骨结节处撕脱损伤、肌肉肌腱连接处断裂、开放性损伤、既往有跟腱周围疼痛病史患者。

行取腱器配合腓肠肌筋膜瓣加强修补术组（加强修补组）24例，采用Kessler缝合法（单纯修补组）24例。均行择期手术，术前住院时间为2.2 h～7 d，平均（1.9±0.6）d，两组之间性别、年龄、损伤类型及Kuwada分型等均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 手术方法

加强修补组：硬膜外麻醉后，于患肢大腿近端绑缚止血带，取俯卧位，驱血并充止血带后，取跟腱内侧切口并以断端为中心作纵行切口，长约5～7cm，逐层暴露跟腱断端，冲洗并梳理断端跟腱组织，注意保护腱膜，踝关节跖屈位，以两把血管钳加持两断端使之重叠约1～2 cm，选用2号不可吸收肌腱缝合线编织缝合[2]。再于切口近端约8～10 cm处做后正中纵行切口约2～3 cm，暴露腓肠肌腱膜，取刀片切开宽约2 cm腱膜并适当向远端游离，应用取腱器潜行将筋膜条向远端推进至远端切口近端（见图1），再将其自皮下隧道穿出翻转180°，光面向后覆盖编织缝合区域，应用2-0可吸收缝线将筋膜条侧方与跟腱间断缝合，其蒂部加固缝合[3]。仔细逐层关闭切口，放置皮片引流。跖屈位石膏外固定。

单纯修补组：同上暴露跟腱断端，用宽刀片修整残端，于跖屈位应用改良Kessler肌腱缝合法缝合两断端[4]，同上逐层关闭切口，皮下引流，跖屈位石膏外固定 。

术后两组处理方式相同：术后石膏固定，2周拆线，拆除石膏进行踝关节功能锻炼，术后8周开始部分负重行走，术后10周可行双足提踵训练[4]。

1.3 观察指标

于术后6、12月以Amer～Lindholm进行评定[5]：

优为患者无不适，行走正常，肌力无明显异常，小腿围度减少<1 cm，踝关节背伸或跖屈角度减少<5°；良为有轻度不适，行走稍有不正常，肌力稍减弱，小腿围度减少2～3 cm，踝背伸角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°；差为有明显不适，跛行，提踵无力，肌力明显减弱，小腿围度减少>3 cm，踝背伸角度减少10°，踝跖屈角度减少15°。统计两组术后跟腱再断裂，切口感染，功能减退，跛行，残留疼痛等并发症发生情况[6]。

1.4 统计学分析

SPSS18.0软件进行分析，计数资料以（n/%）表示，χ2检验或秩和检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较

所有患者无失访。两组术后6个月优良率分别为95.83%vs87.5%，组间比较差异无统计学意义，加强组术后12个月优良率为95.83%，显著优于单纯组的79.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后并发症比较

加强组术后并发症发生4例，发生率16.6%，单纯组发生8例，发生率33.3%，加强组术后并发症发生率显著低于单纯组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 跟腱修补手术方式选择

手术治疗跟腱断裂术式选择较多[8-9]。经皮穿针缝合术是较早治疗术式之一，其优点在于，通过克氏针牵拉，将马尾状跟腱断端有效对合，缝合后切口美观、创伤小、对跟腱断端刺激较小、利于跟腱愈合。但其缺点是跟腱固定强度对于年轻人来说不及开放手术，腓肠神经损伤概率也高于传统术式[10]。

关节镜下经皮Kessler缝合法优良率较高，该术式不仅兼具微创手术所有优点，还可借助内镜直视操作优势清理和对齐断端，并良好保护了周围神经和血管，利于跟腱愈合[11-12]。但是对术者技术要求较高，学习曲线较长，需要有一定关节镜操作基础。

改良Kessler缝合术、Bunnell缝合术、V～Y肌腱成型术、腓肠肌腱膜翻转加固修补术等开放性缝合术，可根据不同损伤程度和软组织条件选择不同缝合方式，可以更确切对合断端、清除坏死组织，但是对跟腱周围神经血管等软组织损伤较重，术后发生感染、切口愈合不良、皮肤坏死概率较微创手术为高[13]。腓肠肌筋膜翻转加固修补术在原有端端缝合基础上，利用腓肠肌筋膜进行断端加固，其术后优良率和并发症尤其是再断裂发生率方面表现较佳[14]。

3.2 跟腱修补术常见并发症原因分析

再断裂及感染是跟腱修补术后常见并发症。造成再断裂原因有很多，已被证实围手术期较常见原因有感染、糖尿病、抽烟、使用激素、过早直接负重、过早拆除外固定装置、过大过量负荷、延迟愈合、合并跟腱炎等，此外还有年龄、性别及过度肥胖等。而与手术相关因素主要有手术质量、术者经验、术中无菌操作执行以及修补方式等[15-16]。因此在选择治疗方案时医师应综合评估患者身体状况，术前严格控制血糖，缩短手术等待时间，选择合适治疗和康复方案，尽可能降低术后感染风险。

3.3 应用取腱器配合腓肠肌筋膜翻转优点

操作方便、切口美观：传统术式中，为获取腓肠肌筋膜，常需做小腿后内侧15～20 cm长切口，以期同时清晰显露跟腱断端和腓肠肌筋后部，具有切口长，影响美观，增加感染风险等缺点。而取腱器为运动医学领域常用手术器械，最常应用于膝关节韧带重建手术中获取半腱肌、股薄肌或腓骨长短肌腱等。具有操作简便、安全、确切等优点，利于微创操作[17]。

利于创面恢复：我们在跟腱断端近侧5 cm左右切开一2 cm长小切口，暴露腓肠肌筋膜，并向远端切取约3 cm*2 cm长方形筋膜条，再利用取腱器通过皮下潜行技术，获取足够长筋膜条，并将其推送至跟腱断端附近，翻转筋膜条，粗糙面朝向断端并将其覆盖缝合，利于创面愈合。光滑面朝向切开，防止和皮下形成粘连。此种方法创伤小，简便美观。当然，在操作过程中应该避免筋膜条过细或过长，以防止发生筋膜条断裂游离情况发生[18]。

降低并发症发生率：本次研究中，加强组术后再断裂、跛行等并发症发生率显著低于单纯组。

综上所述，腓肠肌腱膜加强修补能够有效恢复急性跟腱断裂患者行走功能及肌力，短期并发症发生率较单纯修补术低。术中配合使用取腱器可以简化手术方式，减少创伤。

参 考 文 献

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