王斌　陶佳意

[摘 要] 目的：比较开放性根治术和腹腔镜根治术治疗大体积肾癌疗效和安全性。方法：回顾性分析本院收治65例大体积肾癌患者，其中33例行腹腔镜根治性肾切除术（腹腔镜组），32例行开放根治性肾切除术（开放组）。对比分析两组患者围术期指标和预后、复发情况。结果：腹腔镜组患者的平均手术时间为显著高于开放组，失血量显著低于开放组，术后住院时间显著少于开放组，两组间比较，差异有统计学意义。腹腔镜组并发症发生率低于开放组，但差异无统计学意义。腹腔镜组术后19例（57.6%）发现复发或转移病灶，13例（39.4%）死亡；开放组术后22例（68.8%）发现复发或转移病灶，15例（46.9%）死亡；两组之间的病灶转移率和死亡率无统计学差异（P>0.05）。结论：在掌握手术入路和操作技巧前提下，腹腔镜根治术在大体积肾癌应用中亦可取得良好疗效。

[关键词] 开放性根治术；腹腔镜根治术；大体积；肾癌

中图分类号：R737 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-016-03

DOI：10.11876/mimt201506006

腹腔镜肾癌根治术目前是治疗T1期肾癌标准术式[1-3]。对于病灶体积较大的T2、T3期肾癌，其适用性还需进一步探讨。部分医师尝试对大体积肾癌（直径>7cm）行腹腔镜手术，认为在熟练手术技巧前提下也可取得良好疗效[4-5]。本研究对开放性根治术和腹腔镜根治术治疗大体积肾癌的临床疗效和安全性进行对比性分析，以期为大体积肾癌根治术方案选择提供资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析本院2010年7月至2012年12月行肾癌根治性手术切除，术后随访资料完整65例患者资料。所有患者均经术前B超、CT扫描及临床症状、体征诊断为肾癌并并经术后病理证实。腹腔镜肾癌根治术组33例，开放性肾癌根治术组32例。两组一般资料比较见表1。

1.2 治疗方法

开放组取完全健侧卧位，静吸复合气管插管全身麻醉，均采用上腹部肋缘下斜切口，切口长度16～26cm，根据患者病灶大小调整。入腹后，先沿肾筋膜和腔静脉定位肾蒂，结扎并切断肾蒂血管。再依次切除患肾、肾上腺、肾周脂肪和肾门淋巴结。

腹腔镜组28例采用经腹腔径路，5例采用经后腹膜径路。经腹腔径路平脐腹直肌外缘制备人工气腹，采用三点一线法置入Trocar，先切开侧腹膜和部分韧带，游离肾脏，结扎切断肾蒂血管、肾动脉、肾静脉及其属支。使用超声刀分离切割肾周筋膜上极内侧至肾蒂、分离输尿管，双重钛夹离断。经后腹膜径路首先在腰大肌筋膜与Gerota 筋膜后层间隙向中线分离，再向内侧游离。沿腔静脉和生殖腺静脉找到肾蒂，结扎切断肾蒂血管、肾动脉、肾静脉肾静脉及其属支，超声刀分离病灶。术毕均常规留置肾周引流管。

1.3 观察指标

记录手术时间、住院时间及术中出血量，随访1～3年，记录并发症、复发、转移及死亡情况。复发为肾窝内再次出现病灶，转移为肾窝外出现病灶。

1.4 统计学方法

以统计学软件SPSS16.0进行分析；计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以率或构成比表示，行卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

腹腔镜组患者平均手术时间显著高于开放组（P<0.05）；出血量显著低于开放组（P<0.001）；术后住院时间显著少于开放组（P<0.001）；见表1。

2.2 并发症发生率

腹腔镜组2例术后发生脂肪液化和延迟愈合，并有轻微乳糜漏，并发症发生率6.06%。开放组术中肾静脉损伤2例、腰静脉损伤1例，并发症发生率9.38%。腹腔镜组并发症发生率稍低，但无统计学意义（χ2=0.804，P=0.427）。

2.3 复发率、转移率及死亡率

随访期内腹腔镜组19例（57.6%）发现复发或转移病灶，13例（39.4%）死亡；开放组术后22例（68.8%）发现复发或转移病灶，15例（46.9%）死亡；两组之间的病灶转移率和死亡率无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

肾癌的外科治疗史有两大里程碑，一是Robso等[6]提出的开放性肾癌根治术；另一个是Clayman等[7]提出的腹腔镜肾癌根治术。腹腔镜肾癌根治术藉小切口、低损伤、高清除率等优势已成为T1期肾癌治疗方法。T2、T3期病灶体积偏大，与周围组织之间存在压迫或黏连性反应，界限不明显，发生术源性损伤风险高。T2、T3期肾癌术中出血量和术后并发症发生率均明显高于T1期[8-9]。腹腔镜手术切口小，病灶暴漏困难，增加了手术风险[10]。Luciani L等[11]和Canning等[12]统计了腹腔镜和开放性根治术治疗T2期肾癌术后生存率、复发率和转移率，认为腹腔镜根治性肾切除适应症可以进一步扩展。

笔者认为肿瘤大小不是限制腹腔镜手术的主要因素，在主刀医师对腹腔镜手术技巧熟悉，掌握解剖的前提下，可以降低或避免手术副损伤风险。对于肾内肿瘤，首要工作是寻找肾蒂、阻断肾动脉，可在一定程度上防止出血和复发[13-15]。在手术入路方面，经腹腔路径能够获得更为广阔的术野，但有损伤腹腔内脏器的风险。经后腹膜途径利于保护腹腔内脏器，但操作空间狭小。多数研究认为大体积肾癌以获得良好手术视野为佳，主张经腹腹腔镜路径[16-17]。本研究中5例患者，其中2例过于肥胖，另外3例合并有心肺疾病，考虑到肥胖患者腹腔入路不利于肾动脉的定位和及时结扎，心肺疾病患者可能有增加术后并发症风险，均采用腹膜后入路，无一例发生严重出血或术后病灶转移。可见在精确掌握手术操作技巧的前提下，经腹膜后入路亦可取得良好疗效。

综上所述，在掌握手术入路和操作技巧后，腹腔镜根治术在大体积肾癌中应用亦可取得良好疗效。

参 考 文 献

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