闫建丽

[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗围手术期大剂量阿托伐他汀的应用效果。 方法 回顾性分析采用急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者60例为研究对象。30例患者围手术期采用大剂量阿托伐他汀治疗，为研究组，30例患者采用常规剂量治疗，为对照组。比较两组的临床疗效。 结果 研究组TIMI、TMP 3级比例显著高于对照组（P<0.01）；CTFC显著低于对照组（P<0.01）。研究组术后CK-MB、cTnI、hs-CRP最高值显著低于对照组，CK-MB、cTnI最高值时间显著短于对照组，2h ST段抬高恢复70%比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01或0.05）。 结论 STEMI患者急诊PCI治疗围手术期大剂量阿托伐他汀能够显著改善术后心肌灌注。

[关键词] 急性心肌梗死；急诊冠状动脉介入治疗；围手术期；大剂量阿托伐他汀

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-113-03

[Abstract] Objective To discuss Application of perioperative high-dose atorvastatin for STEMI patients with emergency treatment of PCI. Methods Clinical data of 60 STEMI patients with emergency treatment of PCI were respectively analyzed. 30 cases of study group was treated with perioperative high-dose atorvastatin， and 30 cased of control group was treated with conventional dose atorvastatin. Clinical efficacy of two groups was compared. Results TIMI， TMP 3 degree proportions of study group were higher than control group（P<0.01）；CTFC of study group was lower （P<0.01）. The CK-MB， cTnI， hs-CRP highest value after operation of study group was lower than control group； CK-MB， cTnI highest value of time of study group was shorter than control group； 2h ST segment elevation recovery ratio of 70% was higher than control group（P<0.01 or 0.05）. Conclusion Perioperative high-dose atorvastatin for STEMI patients with emergency treatment of PCI can significant improve postoperative myocardial perfusion.

[Key words] STEMI； Emergency treatment of PCI； Perioperative； High-dose atorvastatin

急性心肌梗死是心血管内科常见病，病情急，病情危重，临床治疗目的主要是尽早恢复闭塞冠状动脉的血流，挽救濒死的心肌。经皮冠状动脉介入治疗具有起效快、疗效确切等优点。但是介入过程中粥样斑块脱落形成脂质碎片、内皮细胞、基质成分、炎症细胞等可导致微血管损伤，血栓阻塞，因此，闭塞的主干可能开通了，但是心肌并没有恢复灌注，或者不完全灌注，影响患者的预后[1-3]。因此在围手术期规范的药物治疗，能够增加手术成功率，改善预后。本研究分析在围手术期给予大剂量阿托伐他汀的应用效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年8月在我院诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者60例为研究对象。入选标准：胸痛时间超过30min，硝酸甘油含服无效，心电图显示至少有2个导联ST段抬高≥2mm，或者有新出现的左束支传导阻滞，肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白超过正常值上限的3倍，发病至冠状动脉造影时间≤12h，临床资料完整。排除合并其他心脏病患者，肝肾功能不全患者，严重心功能不全患者，慢性炎症患者，免疫系统疾病患者，肿瘤患者，血液系统患者，脑血管意外的患者，发病1周内口服抗生素、糖皮质激素、非甾体类消炎药的患者。30例患者在围手术期给予大剂量阿托伐他汀治疗，为研究组，30例患者给与常规剂量为对照组。

1.2 治疗方法

研究组在术前给予阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，J20070061）80mg/d，术后40mg/d治疗，术后1个月给予20mg/d治疗，随后维持服用1年。对照组在术前术后均给予20mg/d治疗，并维持1年。所有患者手术前均给予阿司匹林肠溶片（德国拜耳公司，H20090978）300mg口服，氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，H20080090）600mg口服。其他常规围手术期治疗。

1.3 评价方法

手术后检测患者CK-MB、cTnI、hs-CRP最高值，CK-MB最高值时间、cTnI最高值时间、 2h ST段抬高恢复70%的例数。术后心肌灌注情况采用TIMI血流分级[4]、校正TIMI帧数（CTFC）[5]以及TMP分级评估[6]。endprint

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验或者Fisher精确概率法检验，计量资料采用（）的形式表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后灌注情况比较

研究组TIMI、TMP3级比例显著高于对照组（P<0.01）；CTFC显著地与对照组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组患者术后CK-MB、cTnI、hs-CRP最高值，2h ST段抬高恢复70%的例数比较

研究组术后CK-MB、cTnI、hs-CRP最高值显著低于对照组，CK-MB、cTnI最高值时间显著短于对照组，2h ST段抬高恢复70%比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。急性心肌梗死的治疗原则是治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12h内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。PCI是重要的再灌注治疗方法。在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90min内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12h以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗[7-8]。

药物溶栓或者PCI都是为了尽快再通梗死血管再灌注，恢复心肌的血供，减小梗死面积，降低心肌损伤，尽量保留心脏功能，改善患者的预后。但是有研究下显示，在成功地进行PCI后，仍然会有“无复流”情况存在，大约有1/3的患者因未完全恢复心肌组织的再灌注而预后较差[9-10]。“无复流”是心外膜血管畅通，但心肌组织灌注不足。发生在PCI之后的无复流为“再灌注无复流”，患者可没有临床症状，或者有持续的胸透以及ST段抬高，局限于不可逆损害区，早于缺血性细胞损伤，会延长再灌注实际那。PCI术后发生“再灌注无复流”与梗死面积、缺血时间、程序变量以及患者临床特征等有关。偏心的斑块、负荷大的斑块、破裂的斑块梗急诊PCI后更容易发生“无复流”的情况。“无复流”增加早期梗死后心律失常、心脏压塞、心包积液、心力衰竭等并发症的发生率，增加左心室重塑不良情况，增加晚期心力衰竭的发生率，增加患者的死亡率。“无复流”是微循环障碍所导致的，可能的原因包括局部栓子栓塞、远端微血栓形成、氧自由基产生、心肌细胞钙超载、内皮功能障碍、心肌细胞顿抑、微血管收缩、炎症损害等。急诊PCI术后的“无复流”现象显著降低了治疗效果。“无复流”是导致患者死亡的独立危险因素。

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，hs-CRP是反映组织损伤的敏感指标，其介导的补体反应参与了早期动脉粥样硬化的过程，是动脉粥样硬化的独立危险因素。PCI术中球囊扩张以及植入支架损伤血管内膜，血管内膜剥脱，胶原暴露，炎性细胞浸润，因此在PCI术后患者hs-CRP水平可显著升高，因此hs-CRP水平可反应PCI后血管炎症反应情况，而血管炎症反应与动脉粥样硬化的形成、斑块的稳定性、血栓形成等均具有密切的关系，是发生再狭窄的机制之一。术后血管的炎症反应与急诊PCI后“无复流”现象的发生机制之一，因此术后检测hs-CRP水平是预测预后的重要指标。阿托伐他汀属于他汀类药物，是临床上常用的调节血脂的药物。在介入治疗的过程中，使用他汀类药物能够减少微栓塞的发生，并且其还具有抗炎和稳定版块的作用，维持微循环的功能，降低梗死面积。他汀类药物的抗炎作用具有修复血管的作用，对手术后的心肌发挥保护作用[11-13]。研究显示，PCI术前给予负荷量的阿托伐他汀，虽然术后血脂并没有显著下降，但是不良心血管事件发生率却显著下降。

在本次研究中，术后比较两组的心肌灌注情况，结果显示，研究组TIMI和TMP达到3级的比例显著较高，而CTFC显著低于对照组，差异均有显著统计学意义（P<0.05）。这提示术前给予负荷量的阿托伐他汀后，能够显著改善患者术后的心肌灌注情况，说明与常规剂量比较，负荷量的阿托伐他汀能够改善心肌梗死后的再灌注，减少“无复流”情况的发生。在本次研究中，研究组患者CK-MB、cTnI最高值显著低于对照组，而CK-MB、cTnI最高值时间显著短于对照组，说明使用负荷剂量的阿托伐他汀，能够显著缩短术后心肌再灌注时间，促进心肌功能恢复，2h ST段抬高恢复70%的比例，研究组也显著高于对照组，也证实给予大剂量的阿托伐他汀后，能够促进心肌功能的恢复。

综上所述，急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗的围手术期使用大剂量的阿托伐他汀治疗，与常规剂量比较，能够显著改善术后心肌灌注情况，缩短术后心肌再灌注时间，促进心肌功能的恢复。本研究不足之处是对长期不良心血管事件的随访不够，期望在今后的研究中进一步完善。

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（收稿日期：2015-04-15）endprint