陈晓阳　施丽泳　高锦团

[摘要] 目的 探索蒸馏水激发试验对于诊断咳嗽变异型哮喘的临床价值。 方法 分析我院2013年所诊断的97例咳嗽超过8周，胸部影像学检查阴性的慢性咳嗽患者，均进行了肺功能及蒸馏水激发试验。检测基础肺通气功能后，经鼻面罩吸入超声雾化蒸馏水30mL/20min，复查肺通气功能，试验过程中密切监测患者是否出现喘鸣、呼吸困难。监测呼气相哮鸣音，若出现则停止雾化复查肺通气功能。以前后两次肺通气功能检查FEV1.0 下降大于20%为蒸馏水激发试验阳性。 结果 所有诊断咳嗽变异型哮喘患者中男性15例，女性22例，年龄（32.3±2.5）岁。其中经蒸馏水激发试验阳性诊断的有25例，另有10例蒸馏水激发试验阴性，但随后经呼气峰流速变异率诊断支气管哮喘或在临床随访中哮喘急性发作经支气管舒张试验阳性诊断为支气管哮喘。蒸馏水激发试验诊断支气管哮喘阳性率为71.43%。进行蒸馏水激发试验过程中，1例患者出现哮喘急性发作，口唇紫绀，经吸氧、静推甲基强的松龙，雾化沙丁胺醇后缓解。 结论 蒸馏水激发试验是一种安全可靠的肺功能试验，用于诊断咳嗽变型哮喘具有较高的临床价值。

[关键词] 支气管哮喘；气道激发试验；诊断

[中图分类号] R562.25 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）18-19-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of distilled water provocative test in diagnosis of cough variant asthma. Methods 97 chronic cough patients who coughed for more than 8 weeks and whose thoracic iconography examinations were negative were received pulmonary function test and distilled water provocative test in our hospital. Pulmonary ventilation functions of patients were received basic test. Patients were inhaled ultrasonically nebulized distilled water 30ml/20min by oronasal mask and then they were received pulmonary ventilation function reexamination. Wheezing and dyspnea of patients were closely detected during the test. If the patients developed wheezing， nebulization reexamination of pulmonary ventilation function would be stopped immediately. A decrease of more than 20% of FEV1 of the two pulmonary ventilation function test was accepted that distilled water provocative test was positive. Results 15 male and 22 female patients， whose average age was （32.3±2.5）， were diagnosed cough variant asthma. 25 patients were diagnosed positive by distilled water provocative test and 10 patients were diagnosed negative by distilled water provocative test. But bronchial asthma was diagnosed by air peak expiratory flow variability or it was diagnosed by bronchodilation test of acute asthma attack in clinical follow-ups showing positive. The positive rate of bronchial asthma by distilled water provocative test was 71.43%. During distilled water provocative tests， one patient was occurred acute asthma attack and cyanotic oral lip. After those symptoms were released by oxygen inhalation， iv bolus methylprednisolone and nebulizing salbutamol. Conclusion Distilled water provocative test is a safe and reliable pulmonary function test and it has higher clinical value in diagnosis of cough variant asthma.

[Key words] Bronchial asthma； Air passage provocation test； Diagnosisendprint

咳嗽变异型哮喘是支气管哮喘的一种临床亚型，是慢性咳嗽最常见的原因之一[1]。诊断咳嗽变异型哮喘主要依靠肺功能检查，支气管激发试验是诊断咳嗽变异型哮喘的主要方法。2014年支气管哮喘全球防治倡仪中指出，支气管激发试验不再做为诊断的金标准，而是要更多地结合临床表现和肺功能动态变化[2]。以往做为支气管激发试验金标准的药物激发试验的地位也有所下降，其他激发试验的地位得到重大的重视[3-6]。药物激发试验存在诸多缺陷：首先，两个试验用药，在国内均未被中国食品药品监督管理局所批准，存在巨大法律上的安全隐患。其次，药物激发试验具有较大的临床风险，存在诱发哮喘大发作甚至致死的可能。最后，操作繁琐，并需要较昂贵的设备，不能为基层医院广泛采用。因此，寻找一种简便可行，安全可靠的支气管激发试验，用于诊断咳嗽变异型哮喘，具有重大的临床意义。蒸馏水激发试验简便易行，安全性高。本研究收集了我科使用蒸馏水激发试验进行咳嗽变异型哮喘诊断和治疗的临床资料，对其临床使用价值进行了分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

观察我院呼吸内科门诊2013年1月～2013年12月的患者，男59例，女38例，年龄（38.0±11.0）岁，入选对象均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组慢性咳嗽的诊断标准。入选条件：咳嗽时间>8周，以咳嗽为主要症状或唯一症状；胸部X线或胸部CT检查无明显病变的患者。就诊前一周未应用口服或吸入皮质激素、支气管舒张剂、白三烯受体调节剂及抗过敏药物。排除孕妇、年龄≤14岁者、精神障碍者、严重基础疾病及无法配合肺功能检查者。咳嗽变异型哮喘的诊断标准如下：（1）慢性咳嗽，伴或不伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）蒸馏水支气管激发试验阳性，或呼气峰流速口间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。

1.2 研究方法

采用德国康讯公司PowerCube-Body肺功能仪进行肺功能检测。测定肺功能指标包括：静息肺活量（SVC），最大通气量（MVV），用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气容积（FEV1），FEV1，占FVC的比值（FEVl8/FVC），呼气峰流量（PEF）及各指标占预计值的百分比（%pred）。测定方法参照美国胸科协会标准，患者至少做3次用力流速容量曲线测定，最佳2次的变异率不超过5%，绝对值不超过200mL。使用江苏鱼跃402A超声雾化器进行蒸馏水雾化。先对超声雾化器的雾化量进行定量，将30mL蒸馏水加入雾化器药杯内，调整出雾量1.5mL/min，受试者激发前先测定基础最大呼气—容量曲线，然后经鼻面罩吸入超声雾化的蒸馏水，其间观察患者有无出现胸闷、咳嗽、气促、喘息，听诊双肺是否闻及喘鸣音。一旦发生上述现象立即停止雾化，并监测FEV下降情况，若FEV1下降≥20%时，则终止试验，判定为激发试验阳性。若患者无明显不适症状，将15mL蒸馏水全部雾化完后，立即重新检测肺通气功能，若FEV1试验前后改变率≥20%则激发试验阳性[7]。

1.3 观察指标

本试验观察指标包括以下两方面：（1）观察本组资料咳嗽变异型哮喘检出率，并计算灵敏度、特异度及试验率；（2）观察蒸馏水激发试验副作用。

1.4 观察随访

所有患者均接受观察随访3个月，至少每月复诊一次。对于蒸馏水激发阳性的患者，按支气管哮喘全球防治倡议GINA指南规则治疗，并观察疗效。根据GINA指南，哮喘症状完全控制，肺功能正常，无急性发作认为良好控制，治疗有效。对于蒸馏水激发试验阴性的患者，进行PEF监测，早晚各一次，监测两周。PEF变异率等于（每日间最大值-每日最小值）/每日平均值，取该值的周平均值，或PEF变异率>20%判定为哮喘，按哮喘治疗并观察疗效。观察随访期间，出现病情变化表现为典型哮喘症状者，予复查肺功能检查。经肺功能复查确诊哮喘者，按哮喘规则治疗观察其疗效。

1.5 统计学处理

本试验研究结果分析指标主要包括以下：灵敏度=真阳性/（真阳性+假阳性）；特异度=真阴性/（真阴性+假阴性）；试验率=（真阳性+真阴性）/总受试数。

2 结果

2.1 试验结果

本组97例慢性咳嗽病例患者中，诊断咳嗽变异型哮喘27例，男15例，女22例，年龄（32.3±2.5）岁。其中经蒸馏水激发试验阳性，并经随访治疗后好转，诊断咳嗽变异型哮喘25例。另有2例蒸馏水激发阳性的患者，经随访，按哮喘治疗后症状无好转，不符合咳嗽变异型哮喘诊断标准第三条，排除咳嗽变异型哮喘。另有10例患者蒸馏水激发试验阴性，但随后经呼气峰流速变异率诊断支气管哮喘或在以后的临床随访中哮喘急性发作经支气管舒张试验阳性诊断为支气管哮喘（表1）。蒸馏水激发试验诊断支气管哮喘阳性率为71.43%。灵敏度为92.59%，特异度为85.71%，试验率为87.63%。

2.2 不良反应

进行蒸馏水激发试验过程中，1例患者出现哮喘急性发作，口唇紫绀，经吸氧、静推甲基强的松龙，雾化沙丁胺醇后迅速缓解。3例患者诱发了过度通气综合征，表现为呼吸急促、口唇四肢麻木、头晕，经重复呼吸治疗后好转。12例患者出现较剧烈咳嗽，但均未因不适终止试验。

3 讨论

咳嗽变异型哮喘由于临床表现不典型，经常被漏诊及误诊。支气管激发试验是诊断支气管哮喘的重要诊断方法。支气管激发试验的方法主要有以下几类：（1）药物激发试验，包括乙酰甲胆碱和组胺；（2）渗透压激发试验：包括低渗激发试验亦即蒸馏水激发试验和高渗激发试验含高渗盐水和甘露醇激发试验；（3）运动激发试验；（4）过度通气激发试验；（5）冷空气激发试验；（6）一磷酸腺苷激发试验等[8-12]。本研究总结了我科使用蒸馏水激发试验进行咳嗽变异哮喘诊断的临床资料，并对蒸馏水激发试验的临床价值进行分析。endprint

本研究的临床资料显示，蒸馏水激发试验对于诊断咳嗽变异型哮喘具有较高的敏感性和特异性。翁帮琼[13]等的临床观察也显示，蒸馏水激发试验用于慢性咳嗽的鉴别诊断具有较高的临床价值。咳嗽变异型哮喘通常以咳嗽为唯一或主要临床表现，而没有支气管哮喘患者常见的喘息及气喘症状，也通常没有哮喘特征性哮鸣音，因此容易被误诊，尤其是基层医院[14]。蒸馏水激发试验做为一种简便易行，而且可靠性较高的诊断方法可以方便在临床较广泛的推广应用。另一方面，支气管哮喘全球防治倡仪2014的更新中，重视对于医疗资源较为缺乏地区的哮喘诊断，将多种支气管激发试验方法列入哮喘的诊断标准中，不再强调药物激发的金标准地位[2]。因此，本研究认为在我国现阶段医疗资源很不平均的现实情况下，推广蒸馏水激发试验用于诊断咳嗽变异型哮喘具有重要的意义。

我们的临床资料还显示蒸馏水激发试验具有一定的假阴性。一部分蒸馏水激发试验为阴性的患者，后来通过峰流速变异率或随防中病情变化转归为典型的哮喘最终诊断为哮喘。由于支气管激发试验都具有一定的假阳性率和假阴性率，GINA2014 的诊断标准不仅保留了峰流速仪变异率诊断哮喘，还引入了根据抗炎4周后肺功能变化或多次就诊间肺功能变化来诊断哮喘。因此临床上应注意到蒸馏水激发试验的不足之处，以其他的诊断方法，如甘露醇激发试验等做为有益的补充[15-16]。

在蒸馏水试验试验过程中，我们在观察到，有些患者会出现较为明显的咳嗽，有三例患者诱发了过度通气综合征。其中有一例患者发生了急性重度哮喘发作，出现严重低氧血症。现有的许多临床观察都显示蒸馏水激发试验是一种较为安全的检查手段，甚至在小儿的应用也是较为安全的。而药物激发试验具有较大的临床风险，可以引起迟发性的哮喘发作，并且有引起哮喘大发作甚至致死的报道。目前支气管激发试验在不典型哮喘诊断的地位有所下降，且药物激发试验亦不再做为金标准。GINA指南指出，气道激发试验既不作为诊断哮喘的充分条件，也不作为必要条件，因此本临床观察不将药物激发试验作为诊断咳嗽变异型哮喘的金标准对照组[2]。我们认为相对安全的支气管激发试验的地位应该得到重新评估。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32 （6）：407-413.

[2] GINA science committee. Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention （2014 revision）. http：//www.ginasthma.org.

[3] Popa V. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing—1999[J]. Am J Respir Crit Care Med，2001， 163（1）：292-293.

[4] Toit JI，Anderson SD，Jenkins CR， et al. Airway Responsiveness in Asthma： Bronchial Challenge with Histamine and 4.5% Sodium Chloride Before and Afte Budesonide[C]//Allergy and asthma proceedings. Ocean Side Publications，Inc，1997，18（1）：7-14.

[5] 张冬，王慧敏，何慧洁，等.一磷酸腺苷激发试验对支气管哮喘的诊断和鉴别诊断的意义[J].临床荟萃，2010，25（22）：1955-1958.

[6] Wood LG， Powell H， Gibson PG. Mannitol challenge for assessment of airway responsiveness， airway inflammation and inflammatory Parsons J P， Hallstrand T S， Mastronarde J G， et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline： exercise-induced bronchoconstriction[J]. American journal of respiratory and critical care medicine， 2013， 187（9）：1016-1027.

[7] 曾奕明，王巧玲.蒸馏水激发试验诊断咳嗽变异型哮喘研究[J].数理医药学杂志，2000，13（4）：304-305.

[8] 李黎，孙春香.支气管高反应性的临床评价[J]. 山西医科大学学报，1998，29（2）：138-139.

[9] 赵桂华，潘金兵，王焕霞，等.支气管激发试验阳性结果分析[J].中原医刊，2007，34（18）：9-10.

[10] Anderson SD. Challenge tests to assess airway hyperresponsiveness and efficacy of drugs used in the treatment of asthma[J]. Journal of aerosol medicine，1996，9（1）：95-109.

[11] Cockcroft DW. Direct challenge tests： Airway hyperresponsiveness in asthma： its measurement and clinical significance[J]. CHEST Journal，2010，138（2_suppl）：18S-24S.

[12] 周贤梅. 一磷酸腺苷支气管激发试验研究现状[J]. 江苏临床医学杂志，2002，6（4）： 291-294.

[13] 翁帮琼，刘莉，孙启蓉.超声雾化蒸馏水激发试验对慢性咳嗽的诊断价值[J].四川医学，2012，33（10）：1784-1785.

[14] 吴永泉，谢江泰，钟素成，等. 蒸馏水激发试验诊断咳型哮喘[J].临床荟萃，2002，17（5）：20.

[15] Wood L G，Powell H， Gibson PG. Mannitol challenge for assessment of airway responsiveness， airway inflammation and inflammatory phenotype in asthma[J].Clinical& Experimental Allergy，2010，40（2）：232-241.

[16] 李院玲，呼彩莲.慢性咳嗽38例经验性诊治分析[J].临床误诊误治，2014，27（4）：9-11.

（收稿日期：2015-03-24）endprint