杜燕燕，梁光宇，吴论，黄莉，张晓欣，刘鉴

(广州中医药大学中山附属医院，广东中山528400)

老年患者纤维支气管镜检查麻醉的特殊性在于需保证足够的氧合，稳定循环系统，减少并发症。丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉可用于纤维支气管镜检查，但易过度抑制老年患者循环系统，诱发心血管不良反应。右美托咪定具有镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经活性等作用，并能减少其他全麻药物的剂量［1～3］。本研究探讨右美托咪定用于丙泊酚复合舒芬太尼麻醉行纤维支气管镜检查中抑制气道反应的有效剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6～11月广州中医药大学中山附属医院择期行无痛纤维支气管镜检查的老年患者30例，其中男16例、女14例，年龄62～73岁，体质量44～71 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:有肝肾功能不全、呼吸衰竭和心脏功能不全病史者;术前静息明显心动过缓或病窦综合征者;检查期间喉罩置入失败、难以维持血氧和检查失败者。

1.2 麻醉方法 术前禁食禁饮8 h，均未给予术前药物。入室后开放静脉通道，输注钾钠镁钙葡萄糖注射液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧气3 min，流量为5 mL/min。检查前雾化吸入2%利多卡因10 mL，吸入时间为10 min。采用泵注右美托咪定，时间为15 min。静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg;然后丙泊酚靶控输注，初始血浆靶浓度为 1.5 μg/mL，3 min 后调至3.0 μg/mL。患者睫毛反射消失后置入喉罩，接T型转换头并连接麻醉机，行控制呼吸或辅助呼吸，监测呼气末二氧化碳和气道压等呼吸参数。检查开始后调低丙泊酚靶控输注血浆靶浓度为2.0 μg/mL。检查期间出现低血压和心动过缓时分别静注麻黄碱10 mg和阿托品0.5 mg。

1.3 右美托咪定剂量确定 采用序贯法。预实验中右美托咪定初始剂量为1 μg/kg，后一位患者右美托咪定的剂量根据前一位患者的气道反应进行调整。如果前一位患者气道反应为阴性，后一位患者则降低一个剂量梯度;如果前一位患者气道反应为阳性，后一位患者则升高一个剂量梯度，相邻剂量比值为1.1。本实验初始剂量为预实验中出现气道反应阳性者的前一位患者的剂量。从气道反应阴性到阳性为一拐点，出现6个拐点即终止试验。

1.4 相关指标观察 入室后采用多功能检测仪持续监测HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)。由操作者对患者进行气道反应评估:检查过程中未发生呛咳、憋气、体动等反应，或检查过程中发生数次短暂呛咳(＜15 s)、但未发生憋气或体动者为气道反应阴性;检查过程中发生多次呛咳(≥15 s)或发生憋气、体动者为气道反应阳性。记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、支气管镜过声门即刻(T2)、到达隆突即刻(T3)、检查开始5 min(T4)、检查结束即刻(T5)的 HR、DBP、SBP、MAP。详细记录试验期间不良事件。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析。序贯资料采用probit分析，并分析右美托咪定的半数有效剂量(ED50)及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例均顺利完成检查，检查时间为16～22(19±2)min。预实验中右美托咪定剂量为0.56 μg/kg时出现气管反应阳性，将其前一剂量0.62 μg/kg为本研究初始剂量。不同剂量右美托咪定的气道反应效果见表1。检查期间气道反应阴性患者不同时间点的HR、血压变化见表2。右美托咪定抑制气道反应的ED50为0.56 μg/kg，其95%CI为0.50～0.61。检查期间低血压和心动过缓的发生率为6.7%和10%，术后苏醒时间为9～14(10±2)min。

表1 右美托咪定抑制气道反应的效果

表2 气道反应阴性患者HR和血压变化(n=16，±s)

表2 气道反应阴性患者HR和血压变化(n=16，±s)

时间 HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)T078±12 135±21 85±11 102± 5 T1 68±10 115±19 66±12 83± 7 T2 72± 8 116±22 75± 8 89±10 T3 74± 7 117±16 69± 8 86± 5 T4 71± 9 121±22 71± 9 88± 9 T568±12 117±14 65±10 82± 8

3 讨论

全身麻醉可较好地抑制检查导致的气道反应，静脉麻醉药物丙泊酚具有起效迅速、镇静充分、苏醒快等优点;阿片类镇痛药舒芬太尼可有效抑制交感神经兴奋，降低应激反应对机体的危害，但两者较大剂量合用常会导致明显循环抑制。右美托咪定通过激动脑干蓝斑，产生镇静、催眠作用，同时抑制脊髓疼痛信号传导，产生镇痛作用，可减少丙泊酚血浆靶控浓度和阿片类药物的用量［1，2］。本试验行喉罩置入后进行纤维支气管镜检查，可保证患者呼吸道通畅，同时提供良好的镜检条件［3］。

临床研究表明，右美托咪定在有创检查中的镇静剂量为0.2～1 μg/kg，其作用高峰在10～15 min，且可安全用于支气管镜检查［4，5］。本试验右美托咪定剂量以1 μg/kg开始，其气道反应为阴性，故逐步递减剂量至气道反应为阳性，并以其前一剂量0.62 μg/kg作为试验初始剂量，使入选试验样本剂量集中在50%气道反应有效抑制剂量附近，使样本量减少，同时使拐点达到6个，增加试验可信度。老年患者，支气管镜检查的气道刺激相当于气管插管的刺激。研究表明，全麻诱导中右美托咪定可有效调节交感迷走神经张力的均衡性，稳定心血管功能［6］，不延长呼吸恢复时间、苏醒时间［7］。本试验中气道反应阴性患者中，支气管镜进入声门和经过隆突后，与诱导前比较，患者的HR和SBP无明显变化，血流动力学较稳定。术后患者苏醒时间为(10±2)min，与樊友凌等［5］研究一致。本研究获得的右美托咪定 ED50为 5.6 μg/kg，低于临床常用剂量 1 μg/kg，提示老年患者对右美托咪啶的镇静效应更敏感［8］，其临床用药应更谨慎和精确。国内外已有研究证实，右美托咪定剂量过大可导致低血压和心动过缓等，血管活性药物可纠正。本试验中气道反应阴性患者低血压和心动过缓发生率为16.7%和10%，分别给予对症处理后好转。

综上所述，老年患者行支气管镜检查中复合丙泊酚和舒芬太尼时，静脉泵注右美托咪定0.56 μg/kg可有效抑制50%患者的气道反应，提供良好的检查条件。

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［4］吴新民.右美托咪定临床应用指导意见［J］.中华麻醉学杂志，2013，10(33):1165-1167.

［5］樊友凌，彭惠华，黄芳，等.右美托咪定复合靶控输注异丙酚-瑞芬太尼用于老年患者纤维支气管镜检查术的效果［J］.中华麻醉学杂志，2013，33(1):43-45.

［6］邓书，柳兆芳.右美托咪定对老年患者全麻诱导过程中心率变异性的影响［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(9):867-869.

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