李嘉蔚 牛建民 周 平 洪小山 郑 瑛 饶美兰

广东省妇幼保健院产科（广州，510010）

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）为妊娠期特有的疾病，临床上主要表现为皮肤瘙痒和黄疸，该病对孕妇影响较小，主要影响胎儿，可造成胎儿宫内窘迫、早产、新生儿窒息，甚至死胎、死产。围产儿发病率及死亡率较高，属于高危妊娠之一［1］。目前研究认为，妊娠期ICP是由多种因素共同作用形成的，各因素相互依存、相互影响。有报道提示，在ICP患者中胆汁酸是造成胎儿窘迫、死胎及早产的主要原因［2］。国外研究发现，ICP孕妇血清中血糖、血脂浓度明显升高，认为该病与糖耐量减低及血脂代谢障碍有关［3］。ICP孕妇较正常孕妇更易出现胎膜早破、剖宫产、产后出血、子痫前期等［4-5］，而妊娠期糖尿病同样也会引起这些并发症［6］。目前对于ICP患者的糖代谢情况国内少见报道。本文对于早发型和晚发型ICP的糖脂代谢特点及围产结局进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年4～12月本院正规产检分娩孕妇9826例，其中ICP患者183例（1.86%）。合并高血压、糖尿病、肝胆疾病等ICP患者86例，其中早发型30例（早发型组），晚发型56例（晚发型组）。选取同期在本院正规产检并分娩的健康孕妇60例为对照组。

1.2 ICP诊断标准

参考中华医学会妇产科分会产科学组2015年颁布的诊断指南。临床症状：①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌，瘙痒严重导致皮肤抓痕，需与其他妊娠期皮肤疾病鉴别。② 空腹血总胆汁酸水平≥10μmol／L或血甘胆酸水平升高≥5.61μmol／L。③胆汁酸水平正常有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，谷氨酰转肽酶水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。④皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常，皮肤瘙痒多在产后24～48h消退，肝功能在分娩后4～6周恢复正常［7］。发病孕周＜28周为早发型ICP，≥28周为晚发型ICP［8］。

1.3 观察指标及方法

收集纳入对象28孕周门诊产检时空腹血糖（FPG）、空 腹 胰 岛 素 （FINS）、糖 化 血 红 蛋 白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、载脂蛋白A（ApoA）和载脂蛋白B（ApoB）检测结果。其中FINS和HbA1c采用化学发光法检测，血脂和空腹血糖采用比浊法检测。围产结局指标包括分娩孕周、早产、剖宫产、羊水II度以上污染、产后出血量、新生儿窒息、新生儿出生体重、胎死宫内等。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计包软件进行数据统计和处理。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析；组间比较使用SNK法检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组孕妇在年龄、产次、民族、地域等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血清糖脂水平比较

3组血清糖脂水平除HbA1c外，其他各值差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，ICP各组血清FPG、FINS、TG、TC、LDL-C、ApoB水平均高于对照组，HDL-C、ApoA和ApoA／ApoB均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；早发型组FPG、FINS、TG、TC、LDL-C和ApoB水平均高于晚发型组，而HDL-C和ApoA／ApoB均低于晚发型组，差异有均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 围产结局比较

所有ICP孕妇经降胆汁酸、护肝等治疗，根据孕周和病情选择合适的分娩时机和分娩方式终止妊娠。早发型组和晚发型组剖宫产率、早产率、羊水污染率、产后出血量、新生儿窒息率均高于对照组（P＜0.05），分娩孕周及新生儿出生体重均低于对照组（P＜0.05）。早发型组早产率、羊水污染率、新生儿窒息率均高于晚发型组（P＜0.05），新生儿出生体重则低于晚发型组（P＜0.05）。所有孕妇均未出现胎死宫内情况。见表3。

表1 3组孕妇一般资料比较

表2 3组孕妇血清糖脂水平比较（±s）

表2 3组孕妇血清糖脂水平比较（±s）

＊与对照组相比P ＜0.05△与晚发型组相比P＜0.05

观察项目 早发型组（30例） 晚发型组（56例） 对照组（60例）FPG（mmol／L） 5.21±0.13＊△4.73±0.18＊4.02±0.14 FINS（μU／ml） 23.38±5.86＊△18.38±6.05＊13.38±5.34 HbA1c（%） 5.47±0.76 5.33±0.35 5.21±0.39 TG（mmol／L） 2.88±0.36＊△2.16±0.21＊1.35±0.22 TC（mmol／L） 6.84±0.64＊△6.05±0.49＊ 4.33±0.70 HDL-C（mmol／L） 1.14±0.37＊△1.66±0.24＊2.15±0.25 LDL-C（mmol／L） 3.96±0.55＊△3.28±0.23＊2.76±0.39 ApoA（g／L） 1.88±0.35＊2.07±0.33＊2.66±0.29 ApoB（g／L） 2.07±0.19＊△1.58±0.16＊1.37±0.14 ApoA／ApoB 1.03±0.26＊△1.65±0.43＊2.94±0.26

表3 3组孕妇围产结局比较

3 讨论

3.1 ICP分型的意义

ICP是妊娠期特有的高危疾病之一，其发病机制尚未完全阐明，目前认为与雌激素水平、地域差异、遗传等因素有关。该病常伴有肝功能损伤，出现的胆汁酸升高对胎儿可造成胎儿宫内猝死［9］。国内学者率先提出将ICP进行分型研究，认为早发型ICP孕妇病情严重，更易出现不良围产结局［8］。迄今为止，国内外关于早发型ICP的报道尚少，可能因早发型ICP临床症状不典型，易与其他肝脏疾病混淆有关。本研究发现，早发型组和晚发型组剖宫产率、早产率、羊水污染率、产后出血量、新生儿窒息率均显著高于对照组，分娩孕周及新生儿出生体重均低于对照组。早发型组早产率、羊水污染率、新生儿窒息率明显高于晚发型组，新生儿出生体重则低于晚发型组。可能发病孕周越早，胎儿处于高胆汁酸的环境越久，围产结局越易不良［10］。因此对ICP患者早发现，早治疗，及时终止妊娠，对减少不良围产结局有重要意义。

3.2 ICP孕妇糖代谢特点

研究认为ICP与妊娠期糖尿病有相关性，ICP孕妇比正常孕妇更易患妊娠期糖尿病［11］。Katsuma等［12］发现胆汁酸可促使肠内分泌细胞分泌胰岛素生长因子-1（GLP-1）。GLP-1能促进胰腺β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。但是ICP患者胆汁酸不能进入肝肠循环发挥其作用而导致糖代谢异常。本研究发现，ICP孕妇FPG和FINS水平明显高于对照组，且早发型组FPG和FINS水平高于晚发型组。由于妊娠中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，孕妇对胰岛素敏感性下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高，胰岛素需求增加，胰腺细胞努力分泌更多胰岛素，但分泌量跟不上血糖的升高水平［13］。本文结果提示早发型ICP更易出现血糖代谢异常。同时，本研究发现各组孕妇血中HbA1c值无明显差异。由于HbA1c反映是近8～12周血糖控制情况，而本研究纳入者已排除糖尿病，孕妇一但血糖升高，经饮食调节、运动、注射胰岛素等措施有效控制血糖的结果。

3.3 ICP孕妇脂代谢特点

ICP常合并脂代谢异常，TC、TG、LDL、VLDL均明显高于相同妊娠周期的正常孕妇，而HDL则低于正常孕妇。目前认为ICP脂代谢紊乱的可能机制有3种：①高水平的胆酸对细胞膜有破坏作用，可致肝细胞损伤。肝脏是脂代谢的重要器官，其损伤可能导致脂代谢异常。②ICP患者雌激素水平增高或对雌激素过度敏感导致血脂增高。③胆汁酸增高可刺激前列腺素释放，引起内皮细胞功能紊乱，脂质代谢障碍［14］。ICP孕妇血脂异常可引起或加重胎盘血流灌注量不足，胎儿易发生缺氧，导致羊水污染、胎儿窘迫及新生儿并发症增多，围生儿死亡率增高，出现不良围产结局［15］。本研究结果显示，ICP孕妇血清TG、TC、LDL-C和ApoB水平高于正常孕妇，HDL-C、ApoA和ApoA／ApoB水平则低于正常孕妇，与胡超峰等［16］研究结果相似。本研究还发现早发型组TG、TC、LDL-C和ApoB水平明显高于晚发型组，HDL-C和ApoA／ApoB水平则低于晚发型组。提示早发型ICP病情较晚发型脂代谢异常更为严重。

3.4 ICP围产结局

对围产结局进行分析发现，ICP组剖宫产率、早产率、羊水污染发生率、产后出血量、新生儿窒息率均高于正常妊娠组，分娩孕周及新生儿出生体重均低于正常妊娠组，可能与ICP孕妇的糖脂代谢异常引起胎盘血管病变，胎盘功能减退，从而出现羊水污染、胎儿生长迟缓等，导致早产率、剖宫产率、新生儿窒息率及产后出血量增加。此外，对比分析两组ICP孕妇，发现早发型组早产率、羊水污染率、新生儿窒息率明显高于晚发型组，新生儿出生体重则低于晚发型组。其原因可能与早发型组的胎儿因暴露于高胆汁酸环境时间更久有关，而且为尽早让胎儿脱离母体高胆汁酸环境，在积极治疗及确定胎肺成熟的情况下，通常治疗性终止妊娠，导致早产率增加，新生儿出生体重降低。早发型ICP，更易出现糖脂代谢异常，发生不良围产结局，应引起围产医生的关注。

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