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浙江省湖州市妇幼保健院（313000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）为妊娠囊或胚囊着床于子宫切口瘢痕处［1］，是临床少见的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕处妊娠的患病率也明显增加［2］。子宫瘢痕妊娠早期无典型临床表现，若处理不当易出现子宫破裂大出血［3］。本研究回顾性分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床资料，对其临床特点、诊断方法及治疗进行探讨，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2014年6月～2015年6月本院收治的29例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床资料，有剖宫史1～8年，年龄28.3±5.8（25～39）岁，停经58.4±7.1（41～95）d，孕2～5次；剖宫产均为子宫下段横切口。

1.2 治疗方法

根据妇女就诊时的一般状况，结合B超、血βhCG水平及MRI选择治疗方案：①A组，药物保守治疗+宫腔镜下胚物组织清除术。甲氨蝶呤（50mg／m2肌注或1mg／kg孕囊内注射）+ 米非司酮50mg，2次／日，3d后行清宫术或清宫后加3d米非司酮。用该治疗方法者均为超声孕周＜8周，无腹痛、阴道大出血，生命体征平稳，超声示无子宫破裂征象，未见原始心管搏动、妊娠囊及周围血流不丰富，妊娠囊与膀胱壁之间肌层厚度≥2mm。②B组，子宫动脉栓塞+宫腔镜下胚物组织清除术。两组清宫术均在B超引导下进行，术前做好输液、备血、备子宫动脉介入、开腹手术等准备。治疗成功标准：血β-hCG降至＜100U／L，包块缩小或消失［4］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件处理资料，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

A组19例，年龄28.1±5.4（25～38）岁，停经58.5±7.2（42～95）d，孕2～5次；剖宫产2次2例，其余1次，均为子宫下段横切口；入院时有4例轻度贫血（Hb 102～107g／L），1例患中度贫血（Hb 80g／L），其余正常；hCG 7654±2011（102～36341）U／L。B组10例，年龄28.5±5.8（26～39）岁，停经58.1±7.0（41～93）d，孕2～5次；剖宫产2次2例，其余1次，均为子宫下段横切口；入院时有2例轻度贫血（Hb 102～107g／L），其余正常；hCG 7650±2001（101～36400）U／L。临床症状：A组11例出现停经后不规则阴道流血，其中5例伴有下腹部隐痛，2例伴恶心、呕吐症状；7例无明显临床症状；1例在外院被误诊为宫内妊娠行人工流产术，术后均出现少量阴道出血入本院进一步治疗。B组7例出现停经后不规则阴道流血，其中5例伴有下腹部隐痛，3例伴恶心、呕吐症状；3例无明显临床症状。两组基本资料比较无差异（P＞0.05）。

2.2 超声检查

29例超声检查子宫下段剖宫产瘢痕处有孕囊或混合性包块（1.6～3.5cm），血流信号丰富，妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫肌层变薄（3～5mm），与切口处肌层界限不清；妊娠囊一部分位于瘢痕处，另一部分位于宫腔下部，妊娠囊常常变形为椭圆形或嫩抖形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或可见一个被明显拉长的妊娠囊，妊娠囊与浆膜层的距离较近（1～7mm），伴或不伴有宫腔内积液，妊娠瘢痕处有丰富的血流，阻力指数（RI）降低。4例MRI检查提示瘢痕处包块突入前壁肌层，距浆膜下约2～3mm。

2.3 治疗成功率比较

A组19例中成功18例（18／19）；B组10例全部成功，2种治疗方法成功比例无差异（P＞0.05）。

2.4 治疗中情况比较

A组术中出血量、手术时间均低于B组（均P＜0.05）；两组均行宫腔镜手术，A组术中膨宫液用量低于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组治疗方法术中情况比较（±s）

表1 3组治疗方法术中情况比较（±s）

＊与B组比较P＜0.05

组别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）术中膨宫液用量（ml）A组 19 30.2±10.3＊18.1±5.3＊2654±553＊B组 10 140.4±23.1 26.4±5.8 3237±551

2.5 术后恢复情况比较

两组术后月经恢复时间比较无差异（P＞0.05）；术后血β-hCG恢复正常的时间、阴道流血时间、住院时间B组低于A组（均P＜0.05）。见表2。

表2 3组术后恢复情况比较（d，±s）

表2 3组术后恢复情况比较（d，±s）

＊与B组比较P＜0.05

组别 n 血β-hCG恢复正常时间 月经恢复时间 阴道流血时间 住院时间A组 19 34.3±10.6＊33.1±4.3 24.2±4.3＊8.1±3.0＊B组 10 35.4±13.3 40.4±4.9 32.6±6.1 22.1±5.8

3 讨论

剖宫产瘢痕部妊娠是剖宫产术后的长期并发症［5］。子宫瘢痕妊娠一旦形成，随着孕周的增加，绒毛与子宫肌层粘连、植入，可导致子宫破裂及大出血、甚至子宫切除等严重并发症，严重时可危及患者生命安全［6］。本文资料中有4例MRI检查提示瘢痕处包块突入前壁肌层。

目前CSP的治疗方法主要包括药物治疗、刮宫术、开腹手术治疗、宫腔镜和介入治疗等［9］。其中药物治疗虽能保留患者子宫，但血β-hCG水平降至正常需要时间较长，治疗期间需密切监测血β-hCG水平，并定期复查超声［10］。临床研究也发现单一的治疗方法并不能达到最佳的治疗效果，现多采用药物、介入、手术联合治疗，在显著提高CSP治疗效果的同时，大大减少CSP并发症的发生率［11］。本文资料中采用药物保守治疗+宫腔镜下胚物组织治疗，19例成功18例，出血量最多为54ml；另1例为宫腔镜下清宫，术中出血＞800ml，立即转为开腹手术，术后检查发现妊娠囊已经穿透子宫浆膜层，说明对于此类患者若直接清宫，可能出现大出血甚至出现生命危险。以上方法适用于早期妊娠患者，如无腹痛、阴道出血不多且妊娠囊尚未穿透子宫浆膜层者。对于不适用上述疗法的患者采用双侧子宫动脉超声下选择插管，灌注MTX后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，在超声监视下行清宫术，可有效减少患者子宫及阴道出血。本文10例患者采用子宫动脉栓塞+宫腔镜下胚物组织清除术组治疗均获得成功，但术中出血量及手术时间、术后恢复情况比药物保守治疗+宫腔镜下胚物组织治疗略差。

综上所述，经阴道超声诊断剖宫产瘢痕处妊娠准确率高，药物预处理+宫腔镜下胚物组织清除术与子宫动脉栓塞+宫腔镜下胚物组织清除术均是治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的有效方法，但药物预处理+宫腔镜下胚物组织清除术是主要方法，不仅可保留患者的生育能力，且术中损伤小，术后恢复快，住院时间短。

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