杨雄涛，杨 青，陈世容，赵家凤，唐 媛

(四川省肿瘤医院头颈外科，成都 610041)

随着医疗技术的快速发展和就医需求的急剧增加，如何制定既能保障医疗质量、降低医疗成本又能节约资源的标准化诊治管理模式，成为我国各级卫生行政部门高度关注的问题［1］。临床护理路径(clinical nursing path，CNP)是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录，有计划的、规范的、便于管理、有益提高护理质量的护理工作模式［2］。我科近年来将临床护理路径应用于结节性甲状腺肿手术患者的护理中，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年10月～2014年4月我院结节性甲状腺肿患者202例采用随机数字表法随机分为对照组和观察组。对照组98例，采用传统护理模式，遵医嘱，按结节性甲状腺肿护理常规对患者实施护理。观察组104例采用临床护理路径进行护理，两组患者在性别、年龄、文化程度、病变部位、手术方式方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较(n，%)

1.2 纳入标准

(1)第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD-10:E04．902)行甲状腺(部分、次、全)切除术(ICD-9-CM-3:06．2～06．5);(2)年龄≤70 岁;(3)采用手术治疗;(4)如患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，方可纳入路径［3］。

1.3 方法

两组均接受头颈外科护理团队服务。对照组实施结节性甲状腺肿护理常规，由护士完成入院评估，术前辅助检查指导、术后治疗护理、注意事项宣教及出院病员健康宣教等，对护理步骤、时间和计划不做统一规定;观察组以科室为单位成立临床护理路径管理小组，科主任为组长，科副主任及护士长为副组长，组织科室骨干专家参照卫生部和四川省临床路径标准，结节性甲状腺肿临床路径标准，结合本专科特点，详细制定适合我科的结节性甲状腺肿围术期患者的临床护理路径实施表，见表2。患者入组后，责任护士每天按照路径表对患者的情况进行评估、教育、评价，护士长负责监督整个治疗、护理措施的落实情况。详细记录并比较两组患者的住院时间、治疗效果、住院费用、患者满意度和对结节性甲状腺肿相关健康知识的掌握率。

表2 结节性甲状腺肿患者的临床护理路径表

1.4 评价项目

(1)患者住院时间及住院费用比较:在患者出院时，记录住院时间和住院费用。住院天数:起止时间是住院第1天至出院日。住院费用:住院期间除餐费外的所有医疗费用。

(2)不良反应及并发症的比较。

(3)出院时采用我院自行设计的结节性甲状腺肿病员相关健康知识调查表了解病员对健康知识的掌握程度。该调查表主要包括用药指导、饮食指导、活动休息、症状观察、随访复查5个条目，总分100分，其中≥90分为对健康知识掌握;71～89分为基本掌握，≤70分为不了解。其中掌握与基本掌握总和所占百分比为掌握率。此问卷内容效度合适，Cronbach’s a 系数为0．826。

(4)出院时采用我院自行设计的患者满意度调查表共10个问题，每个问题按照不满意、较满意、满意3级评分，分别赋值1，2，3分，总分30分。分数愈高，说明患者对护理满意度愈高。经检验，该调查表的 CVI值为0．833，Cronbach’s a 系数为0．787。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者住院时间、住院费用和患者满意度比较

观察组患者平均住院时间和平均住院费为(8．29 ±0．61)d 和(15 837．26 ±927．48)元，低于对照组的(12．42 ±0．86)d 和(16 124．37 ±1 027．69)元;观察组患者满意度评分为(23．56±4．92)分，明显高于对照组的(17．15±4．52)分，差异有统计学意义(P ＜0．01)，见表3。

表3 两组患者住院时间、住院费用和患者满意度比较(±s)

表3 两组患者住院时间、住院费用和患者满意度比较(±s)

组别 例数 住院时间(d) 住院费用(元) 患者满意度(分)104 8．29 ±0．61 15 837．26 ±927．48 23．56 ±4．92对照组 98 12．42 ±0．86 16 124．37 ±1 027．69 17．15 ±4．52 t值 39．156 2．080 9．649 P值观察组0．000 0．0388 0．000

2.2 两组患者不良反应情况比较

观察组术后切口疼痛、咽喉痛、头昏和颈部不适发生率分别为 17．31%(18/104)、25．00%(26/104)、7．69%(8/104)和 19．23%(20/104)，明显低于对照组的 35．71%(35/98)、38．78%(38/98)、20．41%(20/98)和31．63%(31/98)，两组比较差异具有统计学意义(P＜0．05)，见表4。

表4 两组患者术后不适反应情况比较(n，%)

2.3 两组患者对结节性甲状腺肿相关健康知识掌握程度比较

两组患者出院时对结节性甲状腺肿相关健康知识掌握程度比较显示，观察组掌握率为93．27%(97/104)，明显高于对照组的 78．57%(77/98)，两组比较差异具有统计学意义，(P＜0．05)，见表5。

表5 两组患者对结节性甲状腺肿相关健康知识掌握程度比较(n，%)

3 讨论

实施临床护理路径的目的，是希望通过观察和记录患者的医疗、护理过程，找出一个最具成本效益的治疗模式，以减少医疗费用，提高服务水平，让大部分患者都能接受的方法［4］。我院于2009年10月将临床护理路径引入科室，在结节性甲状腺肿诊治中的应用取得了显著成效。

3.1 降低了医疗的费用

平均住院日是反映医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标，它不仅反映医院的医疗、护理和医技力量，而且还能全面反映医院的管理水平［5］。对照组实施结节性甲状腺肿护理常规:由护士完成入院评估、术前辅助检查指导;患者等候检查结果，排队等候手术;术后由当班护士完成治疗、护理，进行注意事项宣教及出院病员健康指导等，对用药、检查、治疗护理步骤，时间和计划未做统一规定和严格要求。本研究显示，对照组患者从入院至痊愈出院约需12 天，平均住院费用为(16 124．37 ±1 027．69)元。而观察组遵循临床护理路径严格的工作程序和准确的时间要求，使患者在最短的时间内完成辅助检查、手术、治疗和护理，从入院到出院只需要8天，明显缩短了患者术前等待时间，减少了无效住院日，加快了病房的床位周转。临床护理路径的实施，使患者从入院到出院的每一个环节都有章可循，规范了医疗行为和合理用药行为，减少了诊疗的随意性，有效降低了住院费用，提高了社会效益和经济效益。本研究结果显示，观察组患者平均住院时间和平均住院费用为(8．29 ±0．61)d 和(15 837．26 ±927．48)元，低于对照组的(12．42 ±0．86)d 和(16 124．37 ±1 027．69)元，差异有统计学意义(P ＜0．05)。这与谢莎［6］等报道的临床路径和成本控制在结节性甲状腺肿治疗中的应用研究结果是一致的。

3.2 提高了患者的舒适度

甲状腺手术发生不良反应和术后并发症的原因除了术中体位影响外，还与患者的心理应激、使用药物、疼痛、围术期的护理干预等有关［7］。对照组的护理模式下，工作往往是等候医生指示执行医嘱;没有固定专门的人员评估、检查、评价医疗护理措施的落实情况，护理工作缺少计划性和主动性。许多护士缺乏健康教育的意识和责任感，对病员的健康宣教时间较少，内容单一;患者和家属得到的健康知识是间断和零星的，没有完整地了解自己的诊疗护理计划、目标和怎样配合医疗护理工作，多数情况下在被动地等待医疗护理进程。开展临床护理路径以后，责任到人，主管护士从患者入院第一天即向病员和家属宣教结节性甲状腺肿临床护理路径的相关知识，发放临床护理路径告知书，指导病员完善术前检查:如血常规、尿常规、肝功、肾功;甲状腺功能，如三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)、甘油三酯(TG)、甲状旁腺素(PTH)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等;感染疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);胸部X线与颈部X线;心电图;甲状腺超声检查;声带功能检查、气管软化试验。详细介绍各项检查的目的、方法及注意事项。确定手术方案后，通过多种方式向患者及家属讲解术前准备的内容:术日晨禁食禁饮、备皮、头颈过伸体位及床上训练大小便的意义;进行术前心理辅导，减轻患者紧张、焦虑情绪，指导患者学会放松。术后及时向患者和家属行用药指导、疼痛病员健康宣教、术后注意事项宣教:如出现精神差、乏力、头昏、头痛、厌食、腹胀等症状时，要警惕有无甲状腺功能降低，报告医生，遵医嘱规律服用甲状腺素片或左旋甲状腺素;而出现怕热、多汗、烦躁、心悸、食欲亢进时，及时告诉医务人员，判断有无甲状腺功能亢进。同时嘱咐病员要保持心情愉快，不要过度忧郁;适当锻炼身体增强体质，但不能过度劳累;饮食方面以高蛋白、高维生素、适量脂肪为主，少吃辛辣刺激性的食物，避免烟酒和过多的高碘食物，如海带、海鲜等。伤口干洁，没有渗液，方可冲澡，但不能搓擦伤口。临床护理路径从入院检查、心理应激、手术、使用药物、疼痛等方面实施护理干预，帮助患者及家属明确了具体的治疗、护理方案，增强了自我护理的意识和能力，真正体现了“以患者为中心”的理念。另一方面，责任护士依据临床护理路径表每天评估患者的病情进展，治疗、护理措施是否到位，病情出现变化时，能及时发现并作出初步处理;护士长定期监督质量效果，使医疗护理行为更规范、更安全，提高了临床护理质量和患者的舒适度［8］。本研究显示，观察组患者术后切口疼痛、咽喉痛、头昏、颈部不适等不良反应和并发症明显少于对照组。差异具有统计学意义 (P＜0．05)。

3.3 提高了患者满意度和对健康知识的掌握率

临床护理路径是由具备一定的专业技术经验的科研小组成员经过集体讨论、论证而制定出来，是对某一种疾病的治疗护理程序，较之常规的护理计划更具科学性，可避免医护人员水平、能力差异而造成的遗漏、疏忽，甚至差错、事故，尤其对培训新医护人员是一种很好的工作方法［9］。护理人员按照临床护理路径实施表主动地、有计划地工作，增加了与患者交流的机会，增强了护士的健康教育意识，体现了“把护士还给患者”的理念。护患双方相互促进，主动护理与主动参与相结合，保证了健康教育的效果，提高了患者对健康知识的掌握率和对护理服务的满意度。本研究显示，观察组患者满意度评分和健康知识掌握率为(23．56 ±4．92)分和 93．27%，高于对照组的(17．15 ±4．52)分和 78．57%，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

实施临床护理路径，利用图表形式有效地进行指导监测诊疗、护理，患者从入院到接受检查、手术、治疗痊愈出院循序渐进，减少了诊疗的随意性。不仅规范了诊疗行为，还规范了诊疗行为完成的时间，并增加了患者对疾病的认知度和服务的满意度。为患者提供了高效率、高品质、低费用的医疗模式，是一种符合成本-效益规律的“管理式照顾”的新模式［10］，值得在临床推广。

［1］ 卫生部办公厅．关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知［Z］．卫办医政函120112574号文件:2011．

［2］ 左爱芳，姚 利，彭瑞琴，等．普通外科临床护理路径［M］．北京:人民军医出版社，2008:1．

［3］ 袁剑云，英立平．临床路径实施手册［M］．北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2002:6-7

［4］ 张宗玲．头颈部肿瘤急性放射性皮肤损伤的护理［J］．齐鲁护理杂志，2005，11(11):102．

［5］ 赵希平，余丽君．临床路径的应用效果和存在的问题［J］．中国医院管理，2010，30(2):31-32．

［6］ 谢 莎，宋 意，宋淑芬，等．临床路径和成本控制在结节性甲状腺肿治疗中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(20):28-29．

［7］ 彭雅玲，覃小菊．临床路径用于甲状腺肿瘤手术患者的护理研究［J］．护理实践与研究，2009，6(3):，15-17．

［8］ 张玉芬，刘庆利，付立萍，等．临床路径在先心脏病封堵术患儿家长健康教育中的应用［J］．护理实践与研究，2009，6(5):，111-112．

［9］ 王 静，李 岩．斜视矫正术患者实施临床路径应用研究［J］．国外医学护理学分册，2005，24(6):311．

［10］张雪珍．临床路径在腰椎间盘突出症患者围手术期护理中的应用效果［J］．当代护士(上旬刊)，2011，13(9):33-34．