王先良，郑 敏，2，袁 珂，康盛伟，黎 杰，李晓兰，王 培，谭 燕△

(1．四川省肿瘤医院放疗科，成都610041;2．广西医科大学，南宁530021)

后装放疗具有近源处局部剂量高，源周边剂量跌落迅速的特点，能在提高肿瘤局部剂量的同时保护肿瘤周围正常器官，与单纯外照射相比，外照射结合后装补量能显著提高宫颈癌患者的生存率［1-2］。对根治性放射治疗宫颈癌患者，传统后装放疗一般用曼彻斯特剂量体系，以A点作为剂量参考点，A点为宫颈口上2cm，宫腔轴线旁2cm的位置［3］(为便于表述，这种以A点作为剂量参考点的后装放疗方式下文统一简称为A点后装放疗)。

宫颈癌根治性放疗患者采用A点后装放疗时正常器官的剂量受很多因素的影响，比如膀胱和直肠体积［4-5］，治疗体位［6］，施源器偏移［7］等。本文通过改变源驻留点个数，模拟计算不同宫腔管深度下A点后装放疗治疗计划的剂量分布，系统研究宫腔管深度对膀胱直肠剂量的影响，为宫腔管的合理放置深度提供依据。

1 资料与方法

1．1 研究对象

选择从2014年3月至2014年11月在我院行根治性放射治疗的宫颈癌患者23例，要求宫体深度大于6cm。患者年龄39～69岁，中位年龄48岁，病理类型全部为鳞癌，分期ⅡA～ⅢB期(FIGO分期)。

1．2 体位和器官勾画

患者均采取仰卧位，在安置Fletcher施源器后进行CT扫描，医生在患者CT图像上勾画出膀胱和直肠。膀胱是全膀胱，直肠下界为肛缘，上界为直肠乙状结肠交界处。

1．3 计划制定

使用Nucletron Oncentra 4．3计划系统，处方剂量A点6Gy。模拟宫腔管深度的方法是假定宫腔管深度和治疗长度相同，保证坐标原点不变，即A点位置不变，减少放射源的驻留点个数，如图1所示，图中红点代表源驻留位置，驻留点间距为0．25cm。从6cm深度宫腔管顶端每次减少四个驻留点，模拟计算得到治疗长度即宫腔管深度在5cm、4cm、3cm时的剂量分布。

图1 宫腔管深度变化模拟图，图中红色圆点为源驻留位置

1．4 统计学分析

统计膀胱直肠的 D2cc和 D50［4，8］，利用 SPSS 软件22．0对数据进行分析，数据资料以均数(均数±标准差)表示。选6cm宫腔管深度的数据为基准，5cm、4cm、3cm数据分别与其进行配对 t检验，以P＜0．05认为差异有统计学意义。

2． 结 果

2．1 等剂量线分布

某患者不同宫腔管深度矢状位等剂量线分布图(见图2)，对比发现，减小宫腔管深度会使等剂量线变得矮胖，卵圆球处的等剂量线外扩，这不利于对膀胱和直肠的保护。

图2 不同宫腔管深度等剂量线对比图

2．2 膀胱、直肠D2cc与宫腔管深度的关系

对23例患者宫腔管深度不同时膀胱和直肠D2cc分布进行比较，膀胱和直肠的D2cc与宫腔管深度的变化趋势一致，宫腔管越深，D2cc剂量就越小。见图3。

2．3 膀胱、直肠D50与宫腔管深度的关系

宫腔管深度在6cm、5cm、4cm时膀胱直肠的D50变化不大，但3cm深度会增加膀胱直肠的D50，见图4。

图3 宫腔管深度与D2cc关系图

图4 宫腔管深度与D50关系图

2．4 宫腔管深度与膀胱直肠剂量关系

不同宫腔管深度与膀胱直肠的D2cc、D50结果见表1，以6cm膀胱直肠数据为基准进行配对t检验，结果显示不同宫腔管深度情况下，膀胱直肠的D2cc有统计学差异，当宫腔管深度为3cm时会显著增加膀胱直肠的D50。

表1 宫腔管深度与膀胱直肠剂量关系表

3 讨论

近年来，很多学者在临床上应用图像引导的后装放疗，虽然可以在一定程度上改善宫颈癌患者体内剂量分布［9-10］，但实施过程复杂，比较费时。我国宫颈癌患者多，后装治疗设备少，A点后装放疗方法简单，用时较短，治疗效果已得到临床验证，目前对根治性放射治疗宫颈癌患者，A点后装放疗仍广泛应用于我国临床。

对于传统的A点后装放疗，为了保证施源器周围的高剂量覆盖肿瘤组织而又尽可能地保护正常器官，施源器必须合理地放置。宫腔管是根治性放射治疗宫颈癌患者施源器的重要组成部分，宫腔管深度会对剂量分布产生一定的影响，但是目前对宫腔管放置的合理的深度没有明确的规定，普遍的做法是无论肿瘤侵犯整个宫体或是仅局限于宫颈，宫腔管都放置到宫底。对于肿瘤仅局限于宫颈的患者，一般认为照射区包括阴道上段及宫体下段，对宫体上段是否照射没有明确要求，若此时也将宫腔管放置到宫底，会增加宫体穿孔的风险，也会增加医生安置施源器的难度，因此本文研究A点后装放疗时根据肿瘤侵犯范围减小宫腔管放置深度的可行性。

本文假定宫腔管深度和治疗长度相同，通过改变源驻留点个数，模拟计算不同治疗长度即不同宫腔管深度下A点后装放疗的剂量分布。研究结果表明，增加宫腔管的深度，可以减小膀胱和直肠的剂量，更好地保护膀胱和直肠，这对于降低宫颈癌患者放疗并发症有重要意义。

宫腔管的放置还需要考虑对小肠的保护，显然增加宫腔管的深度会使小肠的最大剂量和体积剂量增加。由于小肠在不停地运动，剂量热点在小肠中的位置不断变化，所以目前对小肠剂量热点与副反应间的研究还不是很清楚［11］，多数研究认为小肠的耐受剂量和直肠相同［8，12］。小肠是串行器官，参照多篇文献研究结果发现，常规A点后装放疗治疗计划产生的梨形剂量分布，小肠的剂量热点不会超过直肠［13-15］，所以只要宫腔管不偏向宫体一侧且没有穿出宫体，由增加宫腔管深度而增加的剂量不会对小肠有很大影响。

综上所述，对传统的宫颈癌A点后装放疗，增加宫腔管的深度可以降低膀胱和直肠剂量，所以在保证宫腔管不穿出宫体的前提下应增加宫腔管深度。增加宫腔管深度会增加宫体穿孔的风险，在临床具体实施过程中对一些不易安置施源器的患者，需要借助CT和超声等影像设备了解宫体的大小、位置和弯曲程度，避免因宫腔管过深或角度不适造成的宫体穿孔。

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