李 洲

(四川省自贡市第一人民医院，四川自贡 643000)

胃癌是一种高度异质性的肿瘤，其预后与多种因素相关，如基础疾病情况、组织学类型、手术方式、是否化疗等［1-2］。外科手术是治疗胃癌的主要手段，胃癌根治术是目前可以改善胃癌患者预后生存的主要治疗方法，但手术切除的预后亦不容乐观，文献报道根治手术术后并发症的发生率在7．3%～33．0%之间［3-4］，而大部分胃癌确诊时已处于中晚期，5年生存率在7%～35%之间［1］。癌症患者的营养状况可影响患者的免疫能力、抗感染能力及伤口愈合时间，进而影响患者的预后。近年来国外学者把预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)引入到肿瘤领域，发现其不仅与术后并发症的发生有关，还与肿瘤如肝癌、肺小细胞癌等的预后密切相关［5-7］。目前我国较少开展有关预后营养指数的研究。本研究旨在探讨PNI应用于胃癌术后预后判断的临床价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本研究按照事先拟定的纳入排除标准选择2006年1月至2014年6月期间在我院外科收治的胃癌患者，在我院行胃癌根治术并进行术后辅助化疗。纳入标准:①病理检查结果确诊为胃癌;②行R0手术者;③行 D1、D2、D3淋巴结清扫。排除标准:①R1、R2手术者;②缺乏术前一周内外周血淋巴细胞总数和血清白蛋白结果;③并发第2原发肿瘤或出现远处肿瘤转移的患者。回顾性地收集入选患者的一般资料，包括年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤侵袭深度、是否存在浆膜浸润、淋巴结转移情况、肿瘤分期、术后并发症情况、总生存时间。收集患者术前1周内的外周血淋巴细胞总数TLC、血清白蛋白Alb水平。最终本研究共纳入128例患者。术后辅助化疗方案包括53例XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)、36例FOLFOX6组治疗方案(亚叶酸钙+氟尿嘧啶+奥沙利铂)、39例SOX治疗方案(奥沙利铂+替吉奥)。

1．2 随访

采用电话联系或查阅病历的方式进行随访，所有患者从入院开始随访至死亡或至2014年12月，术后两年内每3月随访一次，术后2～5年内每半年随访一次，5年后每年随访一次。总生存时间为手术当天至患者死亡或随访结束。

1．3 PNI计算方法

PNI值=血清白蛋白值Alb(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数TLC(×109/L)。

1．4 统计学方法

采用SPSS 20．0统计学软件进行统计分析。计量资料的比较采用独立样本 t检验，计数资料的比较采用χ2检验。通过绘制ROC曲线获得PNI值的最佳截断值并计算敏感性及特异性。采用Kaplan-Meier法构建生存曲线(见图1)，采用Cox比例风险模型进行胃癌患者术后预后的单因素分析和多因素分析。检验水准为α=0．05(双侧)。

2 结果

2．1 ROC 曲线

选择2006年1月至2009年12月期间的患者资料绘制ROC曲线，共65名患者纳入分析，以患者5年生存与否为结局指标，绘制PNI值的 ROC曲线，发现曲线下面积为0．734。以 PNI值=50．1为最佳截断值时，约登指数为最大值，敏感度为64．6%，特异度为34．5%。最终将全部128例患者按照PNI值 =50．1划分为 PNI高值组(PNI值≥50)及PNI低值组(PNI值＜50)，其中 PNI高值组79 例(62．7%)，PNI低值组47 例(37．3%)。

图1 PNI指数的ROC曲线(AUC=0．734)

2．2 PNI值与患者临床病理学指标间的关系

对PNI高值组和PNI低值组各变量比例进行比较，两组在性别方面差异无统计学意义。PNI低值组中年龄≥65岁、肿瘤大小≥5cm、侵袭深度为T3或T4、淋巴结转移，发生术后并发症的比例较高。术后并发症主要包括乳糜瘘、残胃无力、急性肠梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口瘘、消化道出血、泌尿系统感染、肺部感染等(见表1)。

表1 PNI与胃癌患者临床病理学指标间的关系 (%)

变量PNI高值组(n=79)PNI低值组(n=49) χ2PⅡ21(26．6) 7(14．3)43(54．4) 39(79．6)术后并发症是Ⅲ12(15．2) 21(42．9) 12．098 0．001否67(84．8) 28(57．1)

2．3 两组患者术后生存曲线比较

两组患者术后生存曲线见图2，PNI高值组患者中位生存期为45．3个月，PNI低值组患者中位生存期为25．8个月，Log-rank检验显示两者差异有统计学意义(χ2=20．88，P ＜0．001)。

2．4 COX回归分析

将变量纳入COX回归模型分别进行单因素及多因素分析，单因素分析结果显示:肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移、术后并发症、PNI值与胃癌患者术后生存与否有关系。多因素分析结果显示:侵袭深度、淋巴结转移、术后并发症、PNI值是胃癌患者术后预后的独立影响因素(见表2)。

图2 两组患者术后生存曲线

表2 影响胃癌术后患者总生存时间的单因素及多因素分析

3 讨论

胃癌在我国恶性肿瘤肿瘤死亡率中排名第3位(19．4/10 万～26．6/10 万)［8］，占胃恶性肿瘤的95%以上，且发病率呈逐年上升的趋势。胃癌的预后与多种因素相关，如基础疾病情况、组织学类型、手术方式、是否化疗等［1-2］。众所周知，机体的生理及心理健康可影响机体对营养物质的摄入、吸收，进而影响人体的营养状态。而癌症患者的营养状况可影响患者的免疫能力、抗感染能力及伤口愈合时间，导致术后并发症，进而影响患者的预后［9-10］。因此，有效的评估胃癌患者术前的营养状态，对于患者术后并发症的发生及预后具有重要意义。

PNI最早是日本学者小野寺等［11］建立的，由血清白蛋白浓度与外周血淋巴细胞计数计算得到，用以评估外科患者术前营养状况、手术风险、手术预后。本研究中以患者5年生存率为结局指标，绘制PNI对5年生存与否的ROC曲线，发现区曲线下面积为0．734。以PNI值=50．1为最佳截断值时，约登指数为最大值，敏感度为 64．6%，特异度为34．5%。此结果与以往的研究结果基本一致，郭加友等［12］以52．08 为截断值，敏感度为 66．7%，特异度为34．3%。而报道指出当PNI指数大于50时，说明患者处于正常的营养状态;当PNI值低于50时，提示患者存在营养不良的状态;当PNI值 ＜40时，则提示患者严重营养不良［13］。本研究以PNI值为50．1时为截值点，有一定的临床意义。

PNI指数已被用于多种肿瘤术后预后的判断，Pinato等发现PNI值可有效预测肝癌患者的生存概率［14］、Hong等发现PNI值与肺小细胞癌化疗预后密切相关［15］。本研究发现PNI值与胃癌患者的年龄、肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移、术后并发症密切相关。PNI低值组中年龄≥65岁、肿瘤大小≥5cm、侵袭深度为T3或T4、淋巴结转移、发生术后并发症的比例较高。这与郭加友等［12］的研究结果一致。Watanabe等［16］发现青年胃癌患者的PNI值明显高于老年患者。老年患者对营养物质的吸收较差，可能导致PNI值较低。而肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移与患者的临床症状严重程度明显相关，随着肿瘤的增大、侵犯深度增加、淋巴结转移，患者的消化道症状越重，如出现腹痛、纳差、厌食等，甚至出现吞咽困难，这些症状会导致患者对营养物质的吸收降低，最终导致营养不良，继而导致PNI值下降。而PNI值下降与术后并发症的发生有密切关系，研究发现营养不良能够增加患者术后并发症的概率［17］，这可能是由于患者自身营养不良，对手术的耐受能力较差，因此并发症的发生率更高，且患者的营养状态与术后化疗药物的毒副作用也有一定的关系，营养不良可增加化疗药物毒副作用，进一步加重患者的病情［18］。

本研究中COX回归结果显示PNI值为患者预后的独立危险因素，而PNI值也与术后并发症的发生密切相关。PNI值是一项简便、实用的指标，仅需检测ALB和TLC两项指标，适合在临床上推广应用。作为一项预后指标，可指导术前营养补充，且可指导手术治疗时机，减少手术危险性，也可改善术后预后。因此，PNI对判断胃癌术后患者的预后有重要价值，但由于本研究为一项回顾性研究，且样本量较小，可能存在一定的偏倚，因此，可采用较大样本量的前瞻性随访研究对PNI指数对手术时间选择、术前术后护理的指导进行更深入的研究。

［1］ 李小宝，梅乐园，车向明．影响胃癌预后因素的研究进展［J］．中国普通外科杂志，2013，22(4):494-497．

［2］ 潘 源，薛 强，梁 寒，等．320例胃癌根治术后预后因素的回顾性分析［J］．中国肿瘤临床，2008，35(13):739-743．

［3］ Butte JM，Kerrigan N，Waugh E，et al．Complications and mortality of extended gastrectomy for gastric cancer［J］．Rev Med Chil，2010，138(12):1487-1494．

［4］ Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al．Surgical complications and the risk factors of totally laparoscopic distal gastrectomy［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(3):146-150．

［5］ Sagawa M，Yoshimatsu K，Yokomizo H，et al．Onodera's prognostic nutritional index(PNI)and the modified Glasgow Prognostic Score(mGPS)in colorectal cancer surgery［J］．Gan To Kagaku Ryoho，2014，41(10):1273-1275．

［6］ Jiang N，Deng JY，Ding XW，et al．Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer［J］．World J Gastroenterol，2014，20(30):10537-10544．

［7］ Hofbauer SL，Pantuck AJ，de Martino M，et al．The preoperative prognostic nutritional index is an independent predictor of survival in patients with renal cell carcinoma［J］．Urol Oncol，2015，33(2):61-68．

［8］ 贾士杰，范慧敏，刘 伟，等．2002～2011年中国恶性肿瘤死亡率水平及变化趋势［J］．中国肿瘤，2014，24(12):999-1004．

［9］ Morgan TM，Tang D，Stratton KL，et al．Preoperative nutritional status is an important predictor of survival in patients undergoing surgery for renal cell carcinoma［J］．Eur Urol，2011，59(6):923-928．

［10］ Lee H，Cho YS，Jung S，et al．Effect of nutritional risk at admission on the length of hospital stay and mortality in gastrointestinal cancer patients［J］．Clin Nutr Res，2013，2(1):12-18．

［11］ Onodera T，Goseki N，Kosaki G．Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients［J］．Nihon Geka Gakkai Zasshi，1984，85(9):1001-1005．

［12］郭加友，方立俭，郭嘉漪．预后营养指数与胃癌术后临床特征及预后关系［J］．中国肿瘤临床，2015，42(2):100-104．

［13］常颖智，曹 杰，谭卫民，等．小野寺预后营养指数在老年直肠癌患者中的应用［J］．中华全科医学，2012，10(6):841-843．

［14］ Pinato DJ，North BV，Sharma R．A novel，externally validated inflammation-based prognostic algorithm in hepatocellular carcinoma:the prognostic nutritional index(PNI)［J］．Br J Cancer，2012，106(8):1439-1445．

［15］ Hong S，Zhou T，Fang W，et al．The prognostic nutritional index(PNI)predicts overall survival of small-cell lung cancer patients［J］．Tumour Biol，2015，36(5):3389-3397．

［16］ Watanabe M，Iwatsuki M，Iwagami S，et al．Prognostic nutritional index predicts outcomes of gastrectomy in the elderly［J］．World J Surg，2012，36(7):1632-1639．

［17］苗长丰．胃癌根治术患者围手术期营养状况监测指标与手术并发症的相关性研究［D］．兰州:兰州大学，2014．

［18］李绮雯．胃癌辅助放化疗预后预测因素及营养状态与治疗耐受性关系的研究［D］．上海:复旦大学，2013．