童　伟



俄罗斯免费医疗保障制度改革*

童伟

俄罗斯通过近二十年的不断努力，较好地构建起运行良好、覆盖广泛的现代医疗保障体系。

一、俄罗斯医疗保障制度的建立与发展

俄罗斯医疗保障制度始建于苏联时期，到20世纪80年代后期基本成熟。苏联解体后原来由国家统包的医疗保障制度难以为继。为保障宪法规定的公民在医疗健康方面拥有的权利，俄罗斯对医保制度进行了根本性的改革与重构，改革举措主要集中在两个方面：一是以完全保险为原则，构建新型医疗保险体系；二是以财政投入为工具，强化国家的主导与干预。

(一)俄罗斯医疗保险体系的建立

俄罗斯医疗保险体系始建于1991年6月颁布的《俄罗斯公民医疗保险法》(以下简称《医疗保险法》)，对俄罗斯医疗保险体系的资金来源、免费医疗服务范围、医疗保障国家财政拨款原则以及拨款方式都进行了清晰界定。

《医疗保险法》规定：(1)医保体系的资金将主要来源于强制医疗保险缴费和自愿医疗保险缴费；(2)所有公民均须参与强制医疗保险，保险费用由政府及企业共同负担。在职者由所在单位缴纳，无工作者由政府预算支付；(3)政府在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务；(4)设立以非国有保险机构为主体的自愿医疗保险体系，企业和个人依据保险合同自愿参保，免费之外的医疗服务费用由非国有保险公司承担。

根据《医疗保险法》，俄罗斯于1993年开始建立强制医疗保险基金和非国有医疗保险公司。

1.建立强制医疗保险基金。该基金属于国家预算外社会保障基金的一部分，由联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金组成。基金的主要任务是保障俄境内强制医疗保险体系的统一；保证俄宪法规定的公民各项医疗权利的实现；均衡各地区医疗服务水平和医疗服务质量。

基金资金主要来源于：(1)强制医疗保险缴费，保险缴费的费率为工资总额的3.6%；(2)国家财政转移支付；(3)基金资本运营所得。俄强制医疗保险基金具有非营利性，其经营所得全部用于基金储备。

基金的支出范围为：强制医疗保险范围内的医疗服务支出，基金的运营与管理支出，应纳税款及其他支出。

俄罗斯强制医疗保险基金由强制医疗保险基金会管理。基金会为非营利自治机构，负责强制医疗保险费的集中、分配和使用，并对医疗保险公司和医疗机构的业务进行监督与管理。基金会的建立标志着俄罗斯医疗保险体系的运营主体，由政府垄断转变为由非营利机构独立经营。与此同时，俄罗斯医疗费用的承担主体也随之发生了改变，由国家预算统包转变为由国家、企业、保险机构和个人共同负担。

2.成立非国有医疗保险公司。非国有医疗保险公司为独立经营主体，不受政府部门管理，可承接强制、自愿及其他方面的医疗保险业务。医疗保险公司与投保人——企业和政府签订医疗服务合同，当被保险人在指定医疗机构就医时，由保险公司承担合同范围内的医疗费用。

(二)俄罗斯医疗保险体系的发展

为提高俄罗斯医疗服务质量，加速医疗保险现代化，向完全保险原则过渡，2010年俄罗斯颁布了《俄罗斯联邦强制医疗保险法》，并于2011年启动了新一轮医疗保险体系改革。改革的核心内容为：

1.赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利。自2011年《强制医疗保险法》颁布起，被保险人可自由选择医疗保险公司。这一举措通过有效市场选择及自由竞争，起到了促进医疗保险公司提升服务意识、改进服务质量的效果。

2.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着准入限制的取消，进入强制医疗保险体系的私人医疗机构大幅度增加，使强制医疗保险基金的合同医疗机构由8200余家扩展至8400余家。

3.提高强制医疗保险费率。2012年将强制医疗保险费率提高到5.1%，同时规定，地区医疗保险基金不再负有养老保险费的征集义务，所有养老保险收入全部纳入联邦强制医疗保险基金，由联邦强制医疗保险基金统一收入、分配与管理。

二、俄罗斯医疗保障体系的筹资渠道

俄罗斯医疗保障体系的资金主要有三大来源：政府预算拨款、强制医疗保险基金缴费和居民个人支付的医疗费用。政府预算拨款和强制养老保险缴费构成俄罗斯国家免费医疗服务的主要资金来源。2012年，俄免费医疗支出28985亿卢布，约占全部医疗支出的68%。其中，政府预算拨款22834亿卢布(包含给强制医疗保险基金的拨款和联邦转移支付)，约占免费医疗支出的78.8%、全部医疗支出的53.6%。

1.俄罗斯医疗的政府预算拨款。向全社会提供最基本的医疗保险和医疗补助，使所有居民都能享受大致均等的基本医疗服务，是由政府供给的最为典型的公共产品。俄将保障强制医疗保险基金财务稳定，保障公立医院正常运营，为无工作居民缴纳医疗保险金，使俄境内所有居民都可享受国家规定范围内的免费医疗服务，并确定为国家最为重要的支出责任之一。

医疗卫生也因此成为俄罗斯国家重点投入领域，在政府预算支出中仅次于社会政策、国民经济和教育支出，居第四位。

2.医疗保险基金缴费。强制医疗保险基金缴费是医疗保障体系重要的收入来源之一。2012年俄强制医疗保险基金收入13681亿卢布，其中52.3%来自政府预算拨款，44.8%来自企业缴费，2.9%来自基金经营和有偿服务。同年，俄罗斯强制医疗保险基金支出13287亿卢布，约为免费医疗支出的47.2%、全部医疗支出的32.1%。

3.居民个人付费。俄罗斯居民个人还需支付相当大一笔医疗资金。2012年俄居民个人支付的医疗费用占全部医疗支出的比重约为32%(略高于发达国家27%的平均水平)，其中72%用于购买药品。

三、俄罗斯医疗保障体系存在的问题

经过多年的财政投入和不断变革，俄免费医疗服务范围不断扩大，医疗保障水平逐渐提高，突出的问题和发展瓶颈是：

1.国家医疗财政投入水平偏低。俄医疗财政支出占GDP的比重在国际上依然较为落后，不仅与市场经济发达国家相去甚远，就是与新欧盟国家相比也存在相当大的差距，如捷克、匈牙利、保加利亚等，与俄罗斯经济发展水平相当，但其医疗财政支出占GDP的比重大多超过6%，约为俄罗斯的1.6倍。

2.工资待遇偏低，医务人员缺口增大，严重制约医疗服务水平的提高。医生工资水平低是俄罗斯极为突出且普遍存在的问题，俄罗斯医生的工资仅为全国平均工资的78%。而在同等收入国家中，医生的工资水平约为国内平均工资的1.5—2.5倍。这使俄罗斯医生数量严重不足，医生缺口4万人，中级医护人员短缺27万人。这一缺口在未来5年间还将进一步扩大。

3.缺乏免费医疗服务供给标准，寻租现象严重。由于国家医疗服务规划未能就免费医疗服务的范围和标准予以清晰界定，使俄罗斯在向居民提供免费医疗服务的过程中出现了一系列问题，例如，同一种疾病在不同地区或不同医院享受的治疗水平和免费药物不同，同样的患者住院排队的等候时间相差甚远，同样的病患免费获得高科技医疗服务的机会大不相同等。

免费医疗服务标准的缺失使医疗服务成为寻租和腐败的高发地带。调查结果显示，在承认有行贿行为的被调查者中，其54%的行贿对象为医务人员。

4.绩效目标不明确，管理效率低下。虽然俄对政府预算已实施了多年的绩效管理，并取得明显成效，但医疗卫生领域的管理方式依然沿用粗放的投入管理，既缺乏前瞻性的宏观战略规划，也缺乏针对医疗服务质量和服务安全确定的结果导向目标。低效管理使医疗资金的支出结构极不合理，稀缺的财政资金被大量投入到高风险、低回报的地方。保障医疗服务质量与规模的医疗人力资本发展与培养支出，低投入与高产出的疾病预防支出，始终得不到财政资金的充足保障。

四、俄罗斯医疗保障制度的完善路径

为解决俄罗斯医疗保障体系存在的上述问题与发展瓶颈，俄罗斯2012年10月颁布了《2013—2015年俄罗斯联邦医疗发展规划》，指出要加大医疗预算拨款规模，强化医疗保险基金支出绩效，扩大免费医疗服务范围，提高俄罗斯医疗服务水平和服务质量。并着重提出：

1.提高医疗财政支出水平。随着经济发展程度的提高不断加大国家预算的投入力度。2020年俄国家预算对医疗卫生的支出应提高到GDP的4.8%，同时鼓励私人增加医疗保险支出，私人医疗保险支出应提高到GDP的1.1%—1.5%，使俄罗斯医疗支出的总体水平提高到GDP的6%— 6.3%。

医疗财政的主要投入方向应为：(1)提高医务人员的工资水平，2018年医务人员的工资应达到本地区平均工资的200%；(2)扩大免费医疗服务范围，住院治疗的全部药费以及标准疗程中所需的一切药品均应由医院免费提供。

2.以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。每一种由国家提供免费治疗的疾病，都应由法律确定标准的医疗程序、治疗费用和适用药品，使人们在不同地区、不同医疗机构，都能够得到相同质量的医疗服务，使国家的免费医疗服务落到实处。

3.放宽强制医疗保险体系准入门槛。放宽强制医保体系准入门槛，取消医疗保险机构进入强制医疗保险体系时在法定资本金、资产结构等方面的限制，保护投保人的权益、提高医疗资金的使用效益。

中央财经大学财经研究院

*本文受教育部新世纪优秀人才支持计划、国家社科基金项目和中国财政协同创新中心资助。