龚柳燕，刘凤梅，裘 娟，梁 云，韦金秀

（桂林市中医医院放射科，广西 桂林 541001）

侧卧式X线立体定位导丝引导术在乳腺触诊阴性病变的临床应用

龚柳燕，刘凤梅，裘 娟，梁 云，韦金秀

（桂林市中医医院放射科，广西 桂林 541001）

目的：探讨应用侧卧式X线立体定位导丝引导术对临床触诊阴性的乳腺微小病变的应用价值。方法：回顾性分析118例临床触诊阴性而乳腺摄片发现微小病变的患者，采用侧卧式X线立体定位引导术，将导丝滞留在病变处，外科医师将带有导丝的病变切除并送病理检查。结果：118例病灶一次性定位成功，定位成功率100%。测量留置导丝针尖端与目标靶点病灶的距离，定位满意111例（94%）。病变切除后标本摄片，病变切除率98．30%。经手术后病理证实，恶性病变45例（38．14%），其中原位癌29例，良性病变73例（61．86%）。结论：侧卧式X线立体定位导丝引导术可准确引导切检临床触诊阴性的乳腺微小病变、确定病变的性质、提高早期乳腺癌的检出率。

乳腺疾病；放射摄影术

随着医学影像设备的不断更新及乳腺普查工作的广泛开展，临床触诊阴性而影像学表现异常的乳腺微小病变 （Non-palpable breast lesion，NPBL）的检出率不断增加。应用全数字化乳腺X线立体定位导丝导向切除活检解决了外科医生对NPBL、尤其是微小钙化灶定位困难的难题，使乳腺内可疑病变能够定位、切检一次完成，克服了核心针穿刺取材不足而造成的病理学低估，是诊断NPBL的金标准方法[1]。本研究回顾性分析我院118例NPBL病例，采用侧卧位的方式进行X线立体定位导丝引导下手术切除及病理学诊断，其中恶性病变45例，为临床诊断及治疗提供了可靠的依据。

1 材料与方法

1．1 一般资料

搜集我院2012年5月—2014年5月临床触诊阴性而常规X线摄影发现可疑病变的118例病例，均为女性，其中右乳48例，左乳70例，年龄28～67岁，平均45岁。以乳房胀痛不适、乳头溢液就诊或无症状常规体检而发现。临床上均未触及肿块而X线表现为簇状分布的钙化54例，范围为0．5～2．0 cm，其中细点状钙化25例，多形性钙化29例；局限性致密影18例，小圆形影13例（直径＜10mm），小圆形影伴微小钙化19例，结构扭曲12例，乳房内异物2例。图像分析依据美国放射学院（ACR）乳腺影像报告及数据系统 （BI-RADS）标准分类[2]，其中BIRADSⅣ类109例（ⅣA类48例、ⅣB类46例、ⅣC 类15例），BI-RADSⅤ类9例。

1．2 方法

使用美国GE Senographe DS全数字化乳腺摄影机及三维立体定位活检系统，ADW4．4乳腺影像处理工作站。巴德双“J”形Dualok乳腺定位导丝，型号LW0107；自制侧卧式定位床与X线立体定位系统连接。

采用侧卧位；根据病变位置选择进针方位：内外侧位（ML）或外内侧位（LM）。操作方法：患者侧卧于定位床上，操作加压框压迫固定病灶于视窗孔中，拍摄定位片 （图1a）；若需定位的病变不在加压框中心，应适当调整。移动X线球管拍摄+/-15°立体定位像，选择进针靶点，应用计算机计算导丝置入的目标靶点病灶三维坐标值（X、Y、Z）。

将穿刺针架移动至计算的目标靶点的位置，对穿刺部位的皮肤进行常规消毒，安装定位持针器，将穿刺针经持针孔垂直刺入靶点，旋进皮肤至Z轴，差值为-3～-10mm。拍摄+/-15°像确认定位针与病灶的位置（图1b）；确定定位满意后，根据病灶范围注入亚甲蓝0．3～1．0mL局部染色后，再将导丝定位针刺入病灶。释放导丝，退出针套，头端呈双“J”形导丝留在病灶处（图1c），再次拍摄+/-15°像，确定针尖到达目标病灶的中心或穿过目标病灶且在10mm范围内，则定位成功。

释放加压框，拍摄坐位进行质检，观察定位导丝末端与靶点之间的关系（图1d），用无菌纱布盘状外固定导丝体表段。X线报告中详细描述定位的体位、投照位置、导丝进针方式、方向及深度、导丝钩端与病灶的距离、病灶的分布范围等，为外科医生选择手术切口及切除病灶范围提供帮助。外科医师在导丝引导下将钩住的病灶及导丝完整切除，所切除的标本及导丝再次摄片，明确病灶及导丝是否完整切除（图1e）。

1．3 判定标准

由3位放射科医师对118例病例定位后，对针尖中轴至病灶中心的距离值进行测量。定位满意度评价：针尖与病变距离≤1 cm为定位满意的标准[3-4]。切检成功判定标准：外科医师完整切除病灶，切除标本X线片明确可见平片上的病灶。

2 结果

118例病灶均采用侧卧位X线立体定位导丝引导术一次性定位成功，定位术中未发生导丝脱出及折断、迷走神经反应、感染、大出血及气胸等并发症，定位成功率100%。测量留置导丝针尖端与目标靶点病灶的距离，定位满意111例（94%），不满意7例（6%），其中导丝过浅5例，过深2例。病变切除后标本摄片，病变完全切除116例，切除率98．30%，另有2例钙化病灶仅部分切除，经病理证实为恶性病变，数日后再次定位将病灶完全切除。由于部分病例钙化较散在，切检一次成功105例（88．98%），二次切检11例（9．32%），未能完全切除2例（1．70%）。

本组118例NPBL，经X线立体定位导丝引导全部完整切除。术后活体组织标本石蜡切片病理结果经手术病理证实，恶性病变45例 （38．14%）（图2a～2e），其中导管原位癌17例、导管原位癌伴微浸润9例、浸润性导管癌12例、小叶原位癌3例、黏液癌1例、髓样癌2例、腺样囊性癌1例。良性病变73例（61．86%），其中包括导管上皮不典型增生13例、纤维腺瘤16例、导管内乳头状瘤5例、硬化性腺病12例、纤维囊性乳腺病伴腺腔内钙化21例、错构瘤2例、积乳囊肿2例、异物伴慢性炎症2例。X线表现与X线立体定位导丝引导切除活检术后病理结果对照见表1。

3 讨论

3．1 不可触及乳腺病变术前定位的临床意义

不可触及乳腺病变是乳腺疾病临床诊治的难题。对于NPBL，临床常用的X线引导活检方法有X线立体定位钢丝导向手术活检、定位核芯针活检和定位真空辅助旋切活检（麦默通）等。但是定位下核芯针活检因取出的组织量少，可能存在穿刺活检假阴性或组织学低估的问题；定位下真空辅助旋切活检具有创伤性小、组织标本量大的优点，能把病灶切除并活检，但其局限性在于术中病灶组织无法完整取出（只能分次旋切成条状），也存在促进肿瘤细胞转移的嫌疑[5]。

应用全数字化乳腺X线立体定位导丝导向切除活检，不仅解决了外科医生对临床触诊阴性病变定位的困难，又解决了穿刺活检假阴性的问题。从外科的角度来讲，导丝引导下手术可更准确地切除病灶，减少组织损伤，缩短了手术时间，从而使患者术后畸形和并发症的发生率减少。从病理科的角度来讲，可获得足够的病理组织，更易从切除的组织中找到微小的病灶，提高诊断的准确性。

3．2 全数字化乳腺X线立体定位导丝引导切除活检对早期乳腺癌的诊断价值

X线表现为成簇状钙化或不规则钙化、局部结构扭曲、星芒状改变、小肿物及不对称性致密影等均

表1 X线表现与X线立体定位导丝引导切除活检术后病理结果对照（例）

图1a 侧卧位定位，右乳坐位示内上见小星芒状改变。 图1b 同一病例，定位图示导丝针尖到达病灶中心。 图1c 同一病例，定位图示导丝开口端到达病灶中心。 图1d 同一病例，质检位（坐位）示导丝开口端到达病灶中心。 图1e 同一病例，标本摄片示右乳病灶及定位导丝已完整切除，病理为右乳小叶原位癌。 图2a 侧卧位定位，右乳坐位示外上见簇状分布粗细不均钙化。 图2b 同一病例，定位图示导丝针尖到达钙化灶。 图2c 同一病例，定位图示导丝开口端到达钙化灶中心。 图2d 同一病例，质检位（坐位）示导丝开口端到达钙化灶中心。 图2e 同一病例，标本摄片示右乳钙化灶及定位导丝已完整切除，病理示右乳导管内癌伴坏死钙化。

Figure 1a. The lateral decubitus position．Right breast CC-bit showed small stellate change on the inside． Figure 1b. The same case．The positioning icon showed that guide wire tip reached to focus center．Figure 1c.The same case．The positioning icon showed that the open end of the guide wire reached to the lesion center．Figure 1d. The same case．Quality bits(CC-bit)showed that the open end of the guide wire reached to the lesion center．Figure 1e. The same case．Specimen radiography showed that right internal mammary lesions and localization wire had been complete resection．Pathological results was right breast lobular carcinoma in situ． Figure 2a. The lateral position location．Right breast CC-bit showed the clustered distribution and uneven thickness calcification on the outside．Figure 2b. The same case．The positioning icon showed that the guide wire tip reached to the calcification．Figure 2c. The same case．The positioning icon showed that the open end of the guide wire reached to the calcification center．Figure 2d. The same case．Quality bits(CC-bit)showed that the open end of the guide wire reached to the calcification center．Figure 2e. The same case．Specimen radiography showed that right breast calcification and localization wire had been complete resection．Pathological results was ductal carcinoma with necrosis and calcification in the right breast．符合X线立体定位导丝引导切除活检的适应证。有报道[6]NPBL定位病例中9%～47%的病灶为恶性，国内冀焕梅等[7]报道乳腺癌检出率为28．6%，汝琦等[8]报道检出率为36．79%。本组118例NPBL，其中54例单纯性成簇状钙化、32例小圆形影或伴钙化、18例局限性致密影、12例星芒状影，乳腺癌检出率为38．14%，与文献报道基本相符。因此，严格掌握定位的适应证，减少不必要的活检，已成为临床工作需要重视和研究的课题。

3．3 乳腺微小钙化术前定位的重要性

钙化在乳腺癌诊断中占据重要地位。单纯钙化可以是浸润性导管癌的唯一征象，更是早期乳腺癌唯一而且常见的X线表现[9]。本组118例NPBL中有54例为单纯性成簇状分布的钙化，范围为0．5～2．0 cm，其中细点状钙化25例、多形性钙化29例，经手术病理证实恶性病变33例（占61．11%），其中导管原位癌16例、导管原位癌伴微浸润9例、浸润性导管癌7例、小叶原位癌1例。由于单纯性钙化临床不可触及，超声及MRI检查均难以发现，因此，X线立体定位导丝引导术对于切检临床触诊阴性的乳腺微钙化病灶、确定微钙化的性质、提高早期乳腺癌检出率方面起着特殊的作用。

3．4 结构扭曲术前定位的临床意义

结构扭曲X线表现：①硬化性腺病及不典型增生呈星芒状改变，表现为不规则形的星核密度较低影或呈分散致密影，周围可见长短不一放射状毛刺，故又称为“黑星”状影。②部分乳腺癌亦可呈星状影，典型者星核较致密，故称为“白星”状影。本组中有12例表现为结构扭曲，经病理证实为硬化性腺病6例、不典型增生4例、原位癌2例。术后复习双乳X线片，其中有7例表现为“黑星”状影，5例表现为“白星”状影。因此，结构扭曲在良、恶性的鉴别诊断方面较困难，定位下切检可提高诊断率，减少漏诊及误诊。

根据微小病灶的位置常规采用坐位或站立位（CC位或MLO位），也可采用侧卧位定位以及俯卧位定位。目前大部分医院采用坐式定位，其具有操作方便、快捷等特点，但存在某些缺陷：①对于位于深部或边缘的病灶，由于患者身体过度前倾或体位旋转，易导致头部或肩部遮挡而影响病灶的显示；②由于患者直视定位操作过程易发生恐惧及迷走神经反应[10-11]。

与坐位定位相比，我们采用侧卧位立体定位导丝引导术一次性定位成功，定位术中未发生导丝脱出及折断、迷走神经反应、感染、大出血及气胸等并发症，定位成功率100%。侧卧式定位的优势：①避免患者直视定位操作过程而产生恐慌的心理，减少血管迷走神经反应等并发症的发生。②体位舒适，使患者能较长时间保持身体的稳定性，更好地配合定位。本组中有1例双乳异物的精神病患者，采用定位床分别进行双乳侧卧式定位，患者配合良好，定位满意，为一些特殊的患者解决了定位困难的难题。③摆位方便，操作空间大。对于深部病变及贴近胸壁的病灶更易显示及定位，对于下象限病变更安全可靠。但在操作过程中，对于部分乳房较大的患者，定位中对侧乳房易遮挡而影响病灶的显示，此时可用自制的乳房固定带将对侧乳房推移固定即可。

根据本研究经验，定位中应注意以下问题：①预防迷走神经反应，导丝定位最常见的并发症是血管迷走神经反应，因此定位前与患者沟通至关重要。定位中尽量选择患者较舒适的体位，如侧卧位，同时技师及医师的密切配合及熟练的操作可缩短定位时间。当出现血管迷走神经反应时，立即停止操作，让患者平卧休息，必要时给予葡萄糖静滴，待症状消失后再行定位。②进针途径，应选择皮肤与病灶最近距离，进针路径应避开血管。当病灶位于乳房下部（内下或外下象限）时，应选择内外斜位或外内斜位定位，保证定位的安全性。当外上及外下象限同时出现钙化时，建议采用斜位定位。细小钙化灶伴有或不伴有肿块应选择病灶中心及钙化最集中处为穿刺点，并选择有特征性的钙化作为目标靶点。③进针深度合理选择，由于压迫后进针区域的乳腺皮肤有一定的韧性，腺体也有一定的紧张度与弹性，进针时会遇到一定的阻力而不能一步达到实际的纵向位点，从而导致导丝位置过浅，本组中有5例导丝位置过浅而致定位不满意。因此在进针后若患者乳房组织弹性较大时应适当调整Z轴的参数（-10～-3mm）才能到达预期的进针深度，保证定位的准确性。操作中应根据乳房的致密程度，决定进针的深度[12]。④为了保证定位的准确性，定位过程中可采用亚甲蓝局部染色+导丝引导双保险的定位方式。为了防止导丝脱出，应先固定导丝外套并将钩丝适当向里用力推送，退出时应先固定钩丝再缓慢退出外套针，避免钩丝随外套针脱出。⑤定位后撤离乳腺机时应用手承托患侧乳房，避免乳房突然下垂，加之手风琴效应[13]的夸大，导致定位针的位置改变。此效应对较丰满的脂肪型乳腺尤为重要。⑥对于部分乳房过小、过薄以及病灶靠近乳头周围的患者，因乳房厚度不够以及因加压致乳头周围组织的回缩，此时可以将棉垫垫于乳房与信号采集板之间，达到增加乳房厚度，从而增加Z轴进针深度的目的。

侧卧位X线立体定位导丝引导术可准确引导切检临床触诊阴性的NPBL、确定病变的性质、提高早期乳腺癌的检出率。侧卧位定位可减少迷走神经反应，提高定位中的安全性和成功率，值得临床推广使用。

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Clinical application of X-ray stereotactic needle localized biopsy guided in the lateral decubitus position for non-palpable breast lesions

GONG Liu-yan,LIU Feng-mei,QIU Juan,LIANG Yun,WEI Jin-xiu
(Department of Radiology,Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital,Guilin Guangxi 541001,China)

Objective:To investigate the application value of X-ray stereotactic needle localized biopsy in the lateral decubitus position for nonpalpable breast lesions．Methods:Stereotactic mammography needle localized biopsies were performed on 118 cases with clinical nonpalpable breast lesions．After localization of lateral decubitus position，all cases received surgical resection according to the steel wire implantation left in the lesions and got pathological diagnosis．Results:The locations were successful once time in 118 cases，the success rate was 100%．The distance between the tip of the guide wire and the target of lesion was measured，and the satisfying positioning results were obtained in 111 cases(94%)．After the lesion specimen radiography，the lesions removal rate was 98．30%．Postoperative pathology confirmed 45 cases of malignant lesions (38．14%)，among which 8 cases were carcinoma in situ，and 73 cases of benign lesions(61．86%)．Conclusion:X-ray stereotactic needle localized biopsy in the lateral decubitus position can accurately guide the surgical excision of nonpalpable breast minimal lesions and exactly diagnose lesions，which is helpful to improve the detection rate of early breast cancer．

Breast diseases;Radiography

R655．8；R737．9；R814．41

A

1008-1062（2015）12-0864-05

2015-05-04；眼

2015-06-22

龚柳燕（1964-），女，广西桂林人，副主任医师。

刘凤梅，桂林市中医医院放射科，541001。

广西壮族自治区科技厅立项项目（编号：1298003-8-7）。