彭寒玲，王秀珍，严向明，赵 旭

近年来多重耐药菌感染的发生率和耐药性都呈快速增长趋势，尤其是泛耐药菌株的大量出现给治疗带来极大的困难而危及患儿生命。重症监护病房因其拥有大量特殊的易感人群及其特殊的诊疗环境而成为医院获得性感染和耐药菌株产生和传播的高发区域［1］，因此，动态掌握多重耐药菌感染在ICU的流行趋势与特点，为制定护理对策、措施提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2011年1月—2014年4月儿童重症监护病房（PICU）收治的60例多重耐药菌感染的患儿为病例组，其中男39例，女21例；年龄1个月～180个月，平均11．5个月；住院时间3d～129d（30．82d±26．31d）。入选对象均符合现行《医院感染诊断标准（试行）标准》。同期选择70例PICU无多重耐药菌感染的患儿为对照组，其中男40例，女30例；年龄1个月～180个月，平均9．50个月；住院时间1d～34d（12．90d±7．38d）。两组在性别、年龄、基础疾病等方面差异均无统计学意义（P均＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 菌株分离 2011年1月—2014年4月入住PICU危重患儿的气管插管痰液、纤维支气管镜的肺泡灌洗液、伤口分泌物、血液或中段尿标本分离到多重耐药菌。

1．2．2 鉴定及药敏试验 使用法国生物梅里埃COMPACT R生产的全自动细菌鉴定和药物敏感分析仪测试系统，公司提供细菌鉴定和药物敏感测试板条鉴定菌种。

1．2．3 调查方法 使用统一设计的流行病学调查表，对全部调查对象进行床边调查与查阅病例相结合的调查方法。调查内容包括一般人口学特征（年龄、性别）、基础疾病史、住院时间、出院时间、是否采取机械通气、通气时间、存在并发症否、抗生素联用情况等。调查员为本院医院感染管理处专职人员，经统一培训合格后，方可参加调查。

1．2．4 统计学方法 采用EpiData3．0软件两人双轨录入全部数据资料，核对无误后供分析使用。采用统计软件SPSS（Version 20．0，SPSS INC，USA）进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差±s）或者中位数（P25，P75）表示。运用χ2检验、非参数检验比较病例组和对照组病人的一般情况，单因素Logistic回归分析方法初步筛选PICU多重耐药菌感染的危险因素，再将筛选出的变量构建多因素Logistic回归模型。所有分析采用的检验水准均为P＜0．05。

2 结果

2．1 多重耐药菌感染病原菌分布 60例多重耐药菌感染的患儿中共检出64株病原菌，其中产碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR－AB）最多，22株（34．38%）；其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），21株（32．81）和多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌（MDR／PDRPA），19株（29．69%）；耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）均为1株（1．56%），见表1。

表1 64株多重耐药病原菌分布及构成比

2．2 入院48h后PICU多重耐药菌感染的危险因素单因素分析 多重耐药菌PICU感染的单因素分析从相对危险度OR值来看，影响程度由高到低为肠外营养、使用≥2种抗生素、机械通气、昏迷、侵入性操作、机械通气时间大于5d、再次插管、患2种或2种以上并发症、病程中应用激素、留置尿管、PICU入住时间。详见表2。

表2 入院48h后多重耐药菌医院感染危险因素单因素分析

2．3 入院48h后PICU多重耐药菌感染的多因素分析结果 多因素Logistic回归分析，以多重耐药菌感染（否＝0，是＝1）为结果变量：对11个因素变量，包括PICU入住时间、机械通气、机械通气时间＞5d、再次插管、侵入性操作、≥2种并发症、肠外营养、昏迷、留置尿管、病程中应用激素、使用多种抗生素，采用逐步后退法，与多重耐药菌感染关系进行多因素分析，共筛出3个有统计学意义的变量（P＜0．05），以标准化偏回归系数（｜β｜）大小排列出各因素对多重耐药菌感染影响的主次顺位见表3。

表3 入院48h后多重耐药菌医院感染危险因素多因素分析结果

3 护理对策

3．1 加强ICU工作人员（包括保洁员）的培训，强调环境与设备的清洁消毒 首先，组织ICU工作人员包括保洁员认真学习多重耐药菌感染的危险因素、流行病学以及预防和控制措施，强调降低多重耐药菌感染的重要性，提高ICU全体人员对多重耐药菌感染的认识和防控意识；其次，要求保洁员每日2次对患儿密切接触的环境和医疗仪器设备表面做到清洁消毒，每个表面一巾一用，严禁一块抹布擦拭一个以上的物体表面，以减少病原菌扩散的危险，抹布使用后用洗涤剂清洗干净，浸泡于1 000mg／L的含氯消毒液中30min，然后拧干放于带盖的容器中备用；发现床垫和枕头如有潮湿或污染立即更换，两患儿之间的床单位彻底消毒后再使用；每周1次对病房内所有水槽使用含氯消毒液进行消毒处理，杜绝定植于地面管道系统有潜在污染的耐药菌株；此外对于儿童玩具及其他类似玩具的物体也必须定期清洁消毒。

3．2 加强气道管理 对ICU医务人员开展培训教育，严格掌握气管插管指证，尽量减少有创通气，首选经口气管插管，因为近年来循证医学证实经鼻插管患儿易合并鼻窦炎；患儿应选择型号合适的气管导管，并常规监测气囊压力，气囊压力应保持在20cmH2O（1 cmH2O＝0．098kPa）以上，我院测气囊压力采用的是定量充气法，即采用“最小封闭压力”与“最小封闭容积”方法确定气囊压力；每日评估患儿并填写每日评估表格，尽早拔除气管导管，我院采用每日唤醒计划，遵医嘱每日晨停用或减量镇静剂1次，观察并评估患儿是否可以撤机；对于多重耐药菌感染的患儿须采用密闭式吸痰法，严格遵守无菌技术操作规程，有痰时及时吸引，防止气溶胶播散导致多重耐药菌的感染；连续使用机械通气的患儿，每周更换1次呼吸机管路，如有明显污染或故障时立即更换；呼吸机管路集水杯中的冷凝水处于最低位，及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内，冷凝水属于医疗垃圾，应倒入医疗废物垃圾桶内；呼吸机湿化罐内的湿化液应为无菌蒸馏水，24h彻底更换1次，更换无菌蒸馏水时需两名护士配合进行，一名护士将进雾化罐的管道和出雾化罐的管道对接，另一名护士迅速更换雾化罐中的湿化液。

3．3 多重耐药菌感染患儿使用呼吸机的消毒管理呼吸机雾化罐一人一用一消毒，中度和高度危险性医用物品患儿使用后应送到消毒供应中心集中处理，多重耐药菌患儿使用过的呼吸机用于下一位患儿之前应做好整机的清洁消毒工作。

3．4 根据药敏试验合理使用抗菌药物 严格执行卫生部的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《抗菌药物临床应用指导原则》等指导临床医师合理使用抗菌药物，把握抗菌药物的给药时间，不按规定的间隔时间给药是护理人员常见的滥用抗菌药物的行为，也是细菌耐药性产生的因素之一，因此要加强合理使用抗菌药物的宣教，提高护理人员对抗菌药物给药时间的正确认识。

4 讨论

多重耐药菌大量存在于医院的ICU，是医院感染的重要病原菌［2］，近年来该菌的检出率呈持续上升趋势，给临床治疗带来了极大的困难。临床实践结合国内外文献，分析其原因主要有：PICU患儿的侵入性操作较多，尤其是肠外营养和气管插管的建立，破坏了机体的天然屏障，使之容易发生各种条件致病菌的感染；PICU内广谱抗生素的联合使用，尤其是广谱头孢菌素和喹诺酮类药物、亚胺培南均有导致多重耐药菌产生播散的风险［3］；昏迷患儿，由于自身的免疫系统处于抑制状态，而机体则处于高分解、高代谢状态，同时ICU又是多重耐药菌聚集之地，因此昏迷患儿更容易引起多重耐药菌感染。而这些多重耐药菌的传播方式主要是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面导致接触传播［4］。

总之，多重耐药菌感染的患儿临床表现复杂、多变、无特异性，在等待痰培养结果期间，病情往往迅速恶化，若感染难以控制，可直接导致患儿死亡。因此实施严格的隔离措施、人员的培训、重视医护人员的手卫生管理、加强人工气道的管理、加强环境控制及合理使用抗菌药物等对减少多重耐药菌的感染至关重要。通过采取上述预防和处理措施后，我院ICU多重耐药菌感染的几率明显下降，患儿住ICU的时间明显缩短，死亡率明显降低。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：19．

［2］ Hamra ST．Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation［J］．Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：354－362．

［3］ Goel N，Wattal C，Oberoi JK，et al．Trend analysis of antimicrobial consumption and development of resistance in non－fermenters in a tertiary care hospital in Delhi，India［J］．J Antimicrob Chemother，2011，66：1625－1630．

［4］ 胡必杰，宗志勇，顾克菊．多重耐药菌感染控制最佳实践［M］．上海：上海科学技术出版社，2012：108．