张 敏，聂雷霞，李 威，邱 静

护理查房是护理工作中必不可少的护理活动，是评价护理实施效果、护理质量的基本方法［1］。但经过多年临床实践发现不论何种类型的护理查房均存在一定不足之处［2］，尤其是现阶段，传统的护理查房模式已很难适应医疗护理的快速化、专业化发展。国内有专家实践，由专科护士组织的护理查房可取得较好效果［3］，但模式仅限于专科护士参与护理查房，指导解决疑难问题，未能更好地发挥专科护士效能，且针对静脉治疗专业的护理查房模式也提及甚少。而静脉治疗是临床上最常见、应用最广泛的技术，具有侵入性、风险性。有报道显示，静脉治疗是发生护患纠纷最多的治疗环节［4］。鉴于此，我院静脉治疗护理专家在护理部支持下，成立了以静脉治疗护理专家、专科护士和科室联络员为一体的静脉治疗专业小组（以下简称专业小组），通过临床实践，探讨不同性质护理查房模式之间的切入点与相关性，打破常规护理查房的局限性、独立性，摸索出“行政－业务－教学”循环递进式专科护理查房模式，2011年起在我院静脉治疗管理中试用，取得较好效果。现汇报如下。

1 专业小组结构框架

我院静脉治疗专业小组由组长1名、副组长1名、顾问1名、秘书2名、科室静脉治疗联络员28名组成，均为女性，年龄22岁～60岁（28．52岁±8．28岁）。本科学历25名，专科学历8名；主任护师2名，副主任护师1名，主管护师5名，护师17名，护士8名。组长、副组长、顾问均由工作20年以上护理专家担任，负责全院静脉治疗护理质量检查、查房活动组织、协调等工作；秘书由经培训获得证书的专科护士担任，负责查房活动策划、记录、专业指导等；静脉治疗联络员由通过医院静脉治疗规范培训与考核的3年以上临床护士担任，接受新标准、规范等的试行，参与或参加专科查房，并负责查房内容传达、实践。专业小组接受护理部主任垂直领导，护理部定期督察和协调专业小组工作。每年年度末专业小组根据本年度静脉治疗工作情况，制定下一年度静脉治疗“行政－业务－教学”循环递进式专科护理查房内容、形式，不断规范标准、实践落实、全面监控、持续改进。

2 方法

2．1 静脉治疗护理查房形式 静脉治疗护理查房是静脉治疗小组、静脉治疗护理专家通过检查、实践了解接受静脉治疗病人的年龄、病情、血管评级、药物应用、穿刺器具、健康需求、沟通交流及护理维护等基本情况，并进行科学评估，针对出现的护理问题、难点以及下一步的静脉治疗护理方案、流程进行综合分析、讨论、指导、修正的过程。

2．1．1 静脉治疗护理行政查房 静脉治疗护理行政查房是以PDCA循环理论为基础，通过参与查房护理人员的共同分析、归纳和总结，发现静脉治疗中的问题，确认问题，提出解决问题的对策。查房流程：专业小组成员或临床护士在工作中发现问题→向专业小组或管理者提出→组织调研、展开讨论、制订方案、试行→1个月后了解反馈信息→推广。查房地点可为临床实践检查或小组会议，不受时间、空间和人员的限制。目标是从静脉治疗实践中培养护理管理者的科学思维和管理能力，制定合理的护理方案，切实巩固和提高静脉治疗护理工作质量。核心是制定或修订静脉治疗相关流程、方案，持续改进。对象是行政管理者（包括：护理部领导、护士长、静脉治疗联络员等）。

2．1．2 静脉治疗护理业务查房 静脉治疗护理业务查房是以病人为中心，结合病例，检查静脉治疗护理行政查房规范标准的落实情况，并通过现场指导，解决存在的护理问题，使护理人员深入了解规范、标准，确保护理质量标准的临床应用效果。查房流程：责任护士汇报病情提出护理问题、措施→护士长／责任组长通过询问、查体检查责任护士的工作落实情况→专业小组检查规范、标准的实践，现场指导→护士长总结。查房地点为病房、办公室；查房时间每次约20min；查房站位为主查责任护士、责任组长站于病人右侧，护士长、专业小组人员站于病人左侧，其他人员依次排开站于左右侧或床尾。目标是保证静脉治疗护理质量标准临床实践的准确性、有效性。核心是解决临床实践护理问题，实现标准、规范的推广与应用。对象是静脉治疗联络员（必须参加）、护士、病人。

2．1．3 静脉治疗护理教学查房 静脉治疗护理教学查房是以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，在静脉治疗护理业务查房的基础上，深入分析典型、疑难病例，指导下级护士及护生正确运用护理程序，学习国外静脉治疗护理新动态、新业务、新技术，提高临床实践能力和专业技术水平。查房流程：责任护士汇报病情→护士长／责任组长为病人查体、检查责任护士对病人静脉治疗护理的落实情况→护士长按照护理程序引导式提问，护士回答→专家小组专科护士指导→护士长总结。查房地点为病房、办公室；查房时间每次约40min；查房站位为主查责任护士、责任组长站于病人右侧，护士长、专科护士站于病人左侧，其他人员依次排开站于左右侧或床尾。目标是提高教学管理水平，引导护士及护生理论联系实际，掌握专业知识和技能。核心是深入解决静脉治疗护理问题。对象是静脉治疗联络员（必须参加）、护士、进修生、实习同学。

“行政－业务－教学”循环递进式静脉治疗专科护理查房就是通过静脉治疗护理行政查房形成标准—静脉治疗护理业务查房验证、落实、推广标准—静脉治疗护理教学查房解决标准实践中的疑难问题—再通过静脉治疗护理行政查房规范疑点、难点处理流程，形成标准，实现了不同性质静脉治疗护理查房间有益的良性循环，持续改进，不断提高静脉治疗护理质量。

2．2 静脉治疗护理查房评价

2．2．1 静脉治疗护理质量 ①采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准［5］，对静脉治疗相关不良事件进行分级，要求对轻度及以上不良事件严格填写静脉治疗护理不良事件上报表，填写内容包括发生的事件类型、病人床号、姓名、ID号、发生时间、发生经过、处理经过、责任人、原因分析、整改措施、静脉治疗小组追踪等，由当事护士填写，护士长、专业小组人员检查、追踪。专业小组每季度对上报于护理部有关静脉治疗相关护理不良事件进行汇总分析，了解临床工作中静脉治疗护理薄弱点，指导查房方向。②自制静脉治疗护理质量评分表，专项小组每季度在临床28个科室中每个科室不定期突击抽查2名责任护士，现场结合临床实践，考核本年度规范标准的临床实践、输液治疗操作流程、疑难问题处理方案、常见问题预防与处理、健康教育落实情况等5个方面，满分100分，每个方面各占20分，分值越高静脉治疗护理质量越高。

2．2．2 病人满意度 在每季度质量检查中，专业小组人员随机抽查10例住院病人，询问病人住院期间对医疗护理工作的满意度，同时了解对静脉治疗护理满意度，病人通过自我感觉评价为“很满意、满意、一般、不满意”，很满意和满意均视为总体满意。

2．3 统计学方法 所有数据均通过SPSS17．0软件进行统计学处理，采用率和百分数进行描述性分析，等级资料比较采用秩和检验，定量资料用均数±标准差±s）表示，采用t检验进行数据分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

3 实施效果

我院为三级甲等综合医院，护理人员在2011年—2013年期间通过非惩罚机制鼓励上报静脉治疗相关不良事件分别为32例、26例、18例，静脉治疗护理不良事件发生率逐年减少，同时静脉治疗护理质量、病人满意度也得到明显提高（见表1、表2）。该查房模式实践中，也解决了大量静脉治疗专科护理问题，制定了常见、疑难问题处理路径。目前，我院已统一静脉治疗标准、流程、预案30余项，制定临床静脉治疗学习手册，详细规范了各类穿刺工具操作流程、维护方法、注意事项；相关并发症、输液反应的处理流程、应急预案，为我院护理人员临床静脉治疗工作起到实践指导作用。静脉治疗专业小组组长现已担任湖北省静脉治疗委员会主任委员曾多次受邀于军内外将该查房模式以不同形式进行授课，赢得专家、同仁的一致认可。

表1 2011年、2012年、2013年第4季度静脉治疗护理质量比较±s） 分

表1 2011年、2012年、2013年第4季度静脉治疗护理质量比较±s） 分

．89 14．80±1．74 2012年第4季度 56 14．73±1．99 16．48±1．61 15．18±1．96 15．46±1．67 15．93±1．74 2013年第4季度 56 17．95±1．59 18．18±1．39 17．38±1．56 17．61±1．67 17．05±1．98 t1 值2011年与2012年比较 －4．0722） －1．449 －6．2892） －2．8591） －3．0611）t2 值2012年与2013年比较 －11．2502） －4．8962） －7．0752） －6．8562） －3．1861）t3 值2011年与2013年比较 －11．6872） －6．6452） －11．3812） －10．7862） －7．9212）1）P＜0．05，2）P＜0．01。时间 人数 标准实践 输液操作 疑难问题处理 常见问题处理 健康教育落实2011年第4季度 56 13．21±1．96 15．79±2．65 12．63±2．46 14．55±1

表2 2011年、2012年、2013年病人满意度比较 例（%）

4 讨论

4．1 “行政－业务－教学”循环递进式静脉治疗专科护理查房的优势

4．1．1 将不同性质查房有益结合，形成模式，循环实施，持续改进 临床工作中护理管理者常通过不同形式查房对护理工作进行检查、指导、解决疑难问题。但实践发现不论何种形式护理查房，均存在一些弊端如护士长能力影响查房质量、缺乏质量监控及评价标准等［2］。随着优质护理的发展，专科护士的出现，护理专家已着手查房形式的改进，护理查房逐渐走向了专业化、标准化。然而，笔者查阅资料了解到，现阶段不同类型护理查房间概念交叉，存在一定的相关性，而每一类型中不同形式护理查房又独立无联系。如此，导致护理管理者、护理人员不能正确认识、有效组织护理查房，仅仅以完成任务、走形式为目的，查房效果不明显，不能深入解决临床问题，也未能真正发挥专科护士效能。鉴于此，我院于2001年起成立静脉治疗专业小组，专业小组人员深入临床，参与护理部、各科室组织的不同形式查房，不断总结经验，探索适合优质护理要求、专业化强、可持续质量改进的查房模式。2011年将专科护理查房按性质进行分类，分为静脉治疗护理行政查房、静脉治疗护理业务查房、静脉治疗护理教学查房，分析3种护理查房的相关性，寻找切入点，提出“行政－业务－教学”循环递进式专科护理查房，即通过静脉治疗护理行政查房形成标准，以静脉治疗护理业务查房验证、落实、推广标准，对标准实践中的疑难问题进行静脉治疗护理教学查房，再以静脉治疗护理行政查房规范疑点、难点处理流程。不同性质静脉治疗护理专科查房概念清晰、相辅相成，循环递进，使护理人员不仅清晰明确不同性质查房组织方法、目的、对象、流程等，而且确保查房实施的有效性和延续性。同时专业小组组长现担任湖北省静脉治疗委员会主任委员，每年多次参加全国、军地各种静脉治疗学术交流活动，接受国内外先进理念、技术，结合我院专业小组静脉治疗护理质量检查及不良事件分析结果，掌握临床静脉治疗护理工作的薄弱环节，了解相关规范、标准在临床的实用性与可行性，有计划地制定下一年度查房内容、形式，保证针对性的规范不断改进、修订。目前，我院已统一静脉治疗标准、流程、预案30余项，制定临床静脉治疗学习手册，为我院护理人员临床静脉治疗工作起到实践指导作用。

4．1．2 将各层护士组成能级团队，建立标准，有效推广，提高质量 该护理查房模式以静脉治疗专业小组为主体，护理部垂直管理，护理专家、专科护士组织、协调、指导、检查，护理骨干临床实践、落实，分工明确，人员结构符合能级管理要求，确保人尽其责、人尽其能［6］，充分发挥了不同护士的能级作用，有益于各种标准、规范的迅速推广与临床应用，提高输液质量，确保输液安全。由表1、表2可见，2011年—2013年静脉治疗护理不良事件发生率逐年减少，静脉治疗护理质量持续提高，尤其是护理人员对新规范标准实践和疑难问题的处理能力得到明显提升，差异有统计学意义（P＜0．01）。2011年静脉治疗专项小组调查中发现病人对静脉治疗护理满意度低，对此专业小组组织以《如何满足以病人为中心的静脉治疗需求》为主题的静脉治疗护理行政查房，静脉治疗联络员积极参与横断面调查，专业小组总结相关因素，采取有效措施，制定《静脉治疗护理评估单》，经指定科室试用、修订，最后形成以护理程序为指导《静脉治疗护理评估单》终稿，要求护理人员输液过程完成血管、液体量、药物性质的评估；诊断预采用何种穿刺工具、预定输注时间；计划宣教内容；实施穿刺工具、输注时间等；最后护士长、专业小组成员不定期抽查评价效果。静脉治疗小组在试行科室选取特殊案例，组织全院静脉治疗护理业务查房，实现《静脉治疗护理评估单》的推广、应用。再以疑难、典型个案为例，对《静脉治疗护理评估单》有针对性地组织专科护士参与的静脉治疗护理教学查房。查房实践中，护理部、专业小组负责人、联络员合为一体，做到垂直管理、网状辐射，营造出积极向上、和谐促进的良好团队氛围，不仅推动标准流程的推广、应用，而且深入解决静脉治疗护理问题，形成新的处理方案、流程预案，进一步提高病人满意度，由表3可见，病人对护理人员静脉治疗满意度逐年提高，差异有统计学意义（P＜0．01）。

4．2 “行政－业务－教学”循环递进式专科护理查房问题现阶段，多数医院已开始重视专科护士的培养，专科护士也以不同形式参与到护理查房中，但临床工作中许多专科护士仍肩负较繁重的临床护理工作，并且无相关持续培训机构，在专科技术指导上存在一定局限性。可见，专科护士如何进行持续规范化培训，如何更好发挥效能，以适应医疗护理专业的快速化发展，提高专科护理查房质量，已成为护理管理者面临的重要课题。

［1］ 韦丽飞，杨华．国内护理查房模式研究现状［J］．齐鲁护理杂志，2013：19（7）：54－55．

［2］ 潘玉珍．我国护理查房的研究现状及存在的问题［J］．护理管理杂志，2011，11（9）：641－642．

［3］ 李华，黄惠根，黄蝶卿，等．专科护士组织护理查房的时间与效果［J］．中华护理杂志，2010，45（7）：608－610．

［4］ 卢人玉，彭玉．静脉治疗护理存在的问题及举证责任倒置的思考［J］．现代护理，2002，11（8）：865－866．

［5］ 杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件分析及对策［J］．中华护理杂志，2010，45（2）：130－132．

［6］ 张丽，王喜华，李萍．护理人员能级管理认知现状调查分析［J］．护理学杂志，2012，27（7）：20－22．