童 奥，朱慧娟，董淑华，苏 迅

2010年12月，卫生部印发的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》中强调：病房实施责任制分工方式，责任护士为病人提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的病人提供连续、全程的护理服务［1］。何种模式的排班方法才能更加利于优质护理服务，这是摆在护理管理者面前的新课题。要行优质护理服务，必先改革排班方式。我科于2011年4月开始APN排班，在2年共计105次（每周1次）的排班过程中，对APN排班法进行多次改革，保留其交接班的时段和次数，将层级管理改为扁平化管理，同时将责任制分工有机融入班次中，探索出了一种适合责任制整体护理工作模式的排班方法。现汇报如下。

1一般资料

我科为内分泌科，收治病人以糖尿病及糖尿病足为主，病床数39张，护士人数13人～16人，均为女性，年龄20岁～50岁。学历（人数为16人时）：本科7人，专科9人。职称（人数为16人时）：副主任护师1人，主管护师3人，护师6人，护士6人。

2 排班模式的探索与应用

2．1 实行排班模式改革的背景 其一，《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》中对排班方面有相关的建议和要求：护士长可在病房层面根据工作量调配护士；病房实施责任制分工方式；每个责任护士均负责一定数量的病人，每名病人均有相对固定的责任护士对其全程全面负责；兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、减少交接班次数；排班应利于责任护士对病人提供全程、连续的护理服务［1］。其二，我院护理部前期在部分病房开展了试点改革，建立护士岗位责任制，效果较好，2011年年初开始，明确要求全院推广实行APN弹性排班。其三，我国的护理模式经历了多次变革，从最初的功能制护理到责任制护理，又从整体护理发展到目前的责任制整体护理，原有的排班方式无法满足优质护理服务的需求。

2．2 责任制整体护理排班模式的总体思路

2．2．1 以APN排班为基础 所谓APN连续性排班就是将一天24h分成连续不间断的A班（上午班）、P班（下午班）、N班（夜班）三班［2］。它可减少交接班次数，保证了护理工作的连续性［3］。这一点与优质护理服务要求的连续性整体护理正好吻合，故借鉴其工作时段：A 班08：00～16：00、P班16：00～00：00、N 班00：00～08：00。

2．2．2 将层级管理改为扁平化管理 APN排班的出现早于优质护理示范工程，在国内最早是从香港的三八班转换而来，2006年起在广东省一些三级甲等医院开始试行，主张将不同层级、不同工作能力和工作经验的护士分成几个小组，以护理组长带领责任小组的团队工作模式开展工作［2］，仅科室就有护士长、护理组长、责任护士、助理护士4个层级，不利于责任制护理的落实。根据护理部要求，我科将其改革为扁平化管理，仅有责任护士和护士长2个层级，护士长通过工作质量的检查及病人的评价来管理责任护士。

2．2．3 固定责任护士与固定A班组合 每个病房固定1名责任护士，相邻病房的3名护士又固定为1个A班组合。例如：病房1（病人2名）小朱负责，病房2（病人3名）小吴负责，病房3（病人3名）小赵负责，这3名护士组成A1组，排班时选其中1人上A1班，负责这8名病人的基础护理、病情观察、治疗、沟通等护理工作，另外2人或上辅助班或上夜班或补休。健康指导则由各病房的责任护士完成。

2．3 改革排班模式初期面临的问题 通过媒体宣传，护士理解的优质护理就是为病人做生活护理，APN排班就是延长工时、多上夜班，因此，当护理部决定在全院推开优质护理病房时，护士们均感觉“苦日子”来了。此时，护士长广泛收集信息，组织学习相关文件，统一认识，鼓励护士们向前期已开展优质护理病房的同学和朋友取经，并表明：APN排班是护理部统一要求的，不尝试谁都不知好坏，实际运用中发现问题或有好建议可及时与护士长沟通，摸索一种既能提高病人满意度又能得到护士认可的排班模式是我们共同的目标。

2．4 确认所需班次及各班次人数 依据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，每名责任护士平均负责病人数量不超过8个［1］。经过全盘考虑，确定科室13名护士为责任护士，各分管3名病人，是病人从入院到出院固定的责任护士。拟定A班5个或6人（每人分管6例～8例病人），P班1人或2人，N班1人或2人，医嘱班1人，药疗班1人，早晚班1人，护士长1人，下夜班休1人，补休1人，休假或外出学习进修1人。合计需要护士14人～17人。

2．5 基于护士人员增减所进行的调整 《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》中规定：病房实际床位数与护士数的比例应当≥1∶0．4［1］。照此标准，我科39张床至少应配置16名护士。排班改革期间，我科护士最多时16人，最少时13人，无论人员多或少，一直秉承“每个责任护士均负责一定数量病人”［1］的原则，只是随着人员增减，A班所负责的病人数量相应调整。见表1。

表1 基于护士人员增减对各班次人数进行的调整人

2．6 在工作时间上的微调 初期5个A班均16：00交班，接班的只有P班和早晚班2人，若16：00后操作少的科室还行，而我科的特点是16：20～17：00正是晚餐前测血糖和注射胰岛素最忙的时段。而12：00～14：00是病人午休时间，既不能测体温又不能做健康宣教，却有5名A班＋3名实习护士值班，工作量与人力配比明显不相符。故APN排班4周后在A班工作时间上进行微调，标注每天2名A班＋1名或2名实习护士中午值班，工作时间仍为08：00～16：00，其余A班工作时间为08：00～11：30，14：00～17：30。调整后，既加强了晚餐前的人力配备又避免了中午的人力浪费，还使得护士有更多时间下病房做健康宣教。

3 讨论

3．1 责任护士分管的病人数量越少病人满意度越高 表1中列出A班分管的病人数最少6例、最多10例。笔者的体会是：分管6例或7例病人时，A班在护理质量检查与考评中能更自信地回答病人的病情、治疗、护理等方面的“九知道”，与病人沟通的时间更多，病人都能知晓责任护士的名字；当分管9例或10例病人时，各项护理操作的量更大，需要掌握的病情更多，A班有些应付不过来，责任制整体护理很难落实。在科室每月统计的出院病人满意度调查问卷结果显示：病人提名表扬护士多达206人次的这个月正是A班负责6例病人时；A班负责7例或8例病人时，护士被提名表扬133人次～176人次；而A班负责10例病人时，护士被提名表扬则降为66人次。

3．2 APN排班的双班制不可一概而论 双班制的出发点是加强中、晚班薄弱环节人力，具体增至几人应该因科室而异。中午值班的人力配备我科是2人或3人为宜，其他科室尤其外科是不尽相同的。杨显芳［4］指出：中午时段恰巧是接手术的高峰期，手术后的病人需要15min～30min巡回1次，人员配置需求更大。在急诊多、手术多、抢救多的科室，夜班即使双班可能都不够，但在病情相对稳定的科室，病人又不算多，1名夜班护士就可完成的工作不必耗费2人，尤其床护比不足的科室，在早晚工作量集中时段配置1名早晚班更科学。

3．3 不可盲目追求交接班次数的减少 有的医院改革后的交接班次数为2次，既08：00和20：00［4］。此种排班法护士的工时延长为12h，虽然可以补休，但疲劳战术能否保证值班护士的体力、精力及脑力的充足，是否会为护理安全埋下隐患，值得护理管理者思考。

3．4 合理的排班模式能激发护士的工作热情和能力 责任制整体护理模式要求责任护士应了解病人的治疗、护理、心理、性格等方方面面，如果沿用老的排班模式就很难责任落实到人。改革排班模式后，责任护士相对固定，每个病人反映的问题都能找到相应的责任护士问责，这就促使护士在自己分管的病人身上要多花时间和精力，尤其是健康宣教的落实也责任到人，使其对护士的专业知识有了更高要求，激发了护士学习进修的主动性、积极性，护士们的沟通能力、表达能力、健康教育水平及授课能力得到极大的锻炼和提高。科室有2名年轻护士在2012年医院护士长竞聘活动中脱颖而出，应该说与新护理模式开展后对她们的促进和提高有很大关系。

优质护理服务示范工程是对护理管理者的一项挑战［5］，它无成熟模式可借鉴，更未提供现成的排班模式。既往排班中还有护理人力资源配置与使用不合理、护士责任不到位、整体护理流于形式［2］等问题，而被借用过来的APN排班，部分理念也不能满足目前的责任制整体护理模式，因此，寻求一种合理的排班方式势在必行。我们的排班模式既要考虑责任护士到位，又要尽可能保证服务的连续性，还得注意同一A班组的护士不可同时上夜班、辅班及补休，表面看起来费时费脑，但在后续的质量追踪方面就很省心，比如责任护士被护理部抽查时能较详尽地汇报病人各方面情况，护士长查每个病房的工作时责任更明确，病人普遍反映护士各项工作到位，尤其是健康教育和服务态度方面成绩突出。

［1］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，卫医政发〔2010〕108号．医院实施优质护理服务工作标准（试行）［S］．2010－12－22．

［2］ 周倩，向代群，吴小玲，等．浅析我国APN排班模式的应用现状［J］．西部医学，2011，23（4）：750－752．

［3］ 庞娜裕，莫小眉．APN排班的临床应用［J］．医学信息，2010，23（9）：3327－3329．

［4］ 杨显芳．优质护理服务在泌尿外科中的实施与体会［J］．全科护理，2012，10（3C）：746－747．

［5］ 陶建双，麻春英，王璐．心外科开展优质护理服务的做法与成效［J］．护理管理杂志，2011，11（6）：414－415．