刘会君 张晓

(郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450052)

顽固性心力衰竭(refractor heart failure，RHF)是一种治疗困难、远期预后差、病死率高的终末阶段的心血管疾病［1］;经常规治疗(强心、利尿、减轻心脏负荷以及应用神经激素拮抗剂等措施)心衰症状及体征仍持续存在或加重，又称之为难治性心力衰竭［2］。由于长期体循环瘀血，导致胃肠道瘀血、水肿、食欲减退，严重者出现营养不良、贫血等，从而加重心肌能量代谢障碍，使心力衰竭进一步恶化。心力衰竭患者晚期常常处于高代谢、高消耗状态，蛋白分解率增高，极易出现负氮平衡，进一步加重营养不良，影响预后。笔者在顽固性心力衰竭患者治疗中给予静脉营养支持以观察疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取郑州大学第一附属医院近5 a 住院治疗的376例顽固性心力衰竭患者的临床资料，排除急性心肌梗死、严重肝肾功能不全、呼吸衰竭以及重度贫血的病例，且所有患者血流动力学基本稳定，NYHA 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。根据治疗方法的不同将376例患者分为2 组，对照组211例，年龄32～87 岁，其中肺心病19例，风湿性心脏病32例，扩张性心肌病43例，缺血性心肌病117例。观察组165例，年龄34～90 岁，其中肺心病17例，风湿性心脏病29例，扩张性心肌病45例，缺血性心肌病74例。两组患者在年龄、性别、肝肾功能、心功能分级、血浆B 型尿钠肽(BNP)、血红蛋白等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

1.2 研究方法 所有患者均常规给予去除诱因、扩血管、利尿、强心、维持电解质酸碱平衡等综合治疗。对照组为自主饮食，观察组在对照组基础上(按照20～25 kal/kg/d 标准［3］)静脉补充葡萄糖、氨基酸或人血白蛋白(肝功能提示蛋白无明显降低或水肿不严重者，仅给予复方氨基酸注射液250 ml/d 静脉滴注，蛋白偏低或重度水肿者给予人血白蛋白注射液5～20 g/d缓慢静脉滴注，为防止扩容后出现急性左心衰，输注蛋白后给予呋塞米注射液适量静推或静脉滴注)。观察期为2 周，所有患者治疗前后均常规查肝肾功能、BNP 等，对比两组患者的临床疗效。

表1 两组患者治疗前血清学一般资料指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前血清学一般资料指标比较(±s)

类别 对照组(n=211) 观察组(n=165)t P尿素氮/(mmol/L)19.45±5.35 20.50±4.80－1.561 0.122肌酐/(μmol/L) 260.50±68.50 267.50±66.50－0.889 0.376谷丙转氨酶/(U/L) 95.00±16.55 104.20±15.75 0.159 0.874血清白蛋白/(g/L) 30.62±3.97 29.98±4.75 1.422 0.158 BNP/(pg/ml) 8 795.00±3 759.73 9 326.00±3 585.67－0.737 0.463 NYHA 分级 3.60±0.49 3.55±0.50 0.524 0.602血色素/(g/L)10.20±2.10 9.90±2.20 1.422 0.158

1.3 观察指标 ①症状改善情况(主要为心功能NYHA 分级评定及精神、饮食改善情况);②尿素氮、肌酐及BNP、血色素水平;③不良反应发生率。

1.4 疗效评定 ①显效:心功能明显改善，NYHA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，患者精神、饮食明显改善;BNP、肾功能(尿素氮、肌酐)结果较前明显改善(较前下降50%以上)或基本恢复正常，血色素较前上升1～2 g/L 以上;②有效:心功能明显改善，NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级，患者精神、饮食较前改善;BNP、肾功能结果较前下降25%～50%，血色素较前上升1 g/L 以上;③无效:心功能无明显改善，NYHA 分级仍为Ⅲ～Ⅳ级，患者精神、饮食无明显改善;BNP、肾功能结果较前无明显下降(较前下降25%)，血色素较前无变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件分析，定量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验;定性资料采用卡方检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后血清学相关指标 治疗2 周后观察组肾功能、心功能和血色素水平较对照组明显好转，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2、3。

表2 两组患者治疗后肾功能指标比较(±s)

表2 两组患者治疗后肾功能指标比较(±s)

注:与对照组比较，aP ＜0.05。

组别 n 尿素氮/(mmol/L) 肌酐/(μmol/L)对照组211 13.22±4.03 161.32±55.88观察组 165 11.60±3.70a 139.60±50.93a t 2.191 2.131 P 0.031 0.035

表3 两组患者治疗后心功能与血色素比较(±s)

表3 两组患者治疗后心功能与血色素比较(±s)

注:与对照组比较，aP ＜0.05。

组别 n BNP/(pg/ml) NYHA 分级 血色素/(g/L)对照组211 4 954.36±3 198.11 2.67±0.13 10.31±0.12观察组 165 3 672.04±2 582.45a 2.30±0.10a 11.17±1.02a t 2.151 2.258－2.533 P 0.034 0.026 0.013

2.2 治疗效果 治疗2 周后观察组总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(χ2= 17.400，P ＜0.001)，见表4。两组患者均无死亡病例，也无明显不良反应发生。

表4 两组患者治疗2 周后疗效评定(n，%)

3 讨论

营养支持包括肠内营养和肠外营养，顽固性心力衰竭患者由于肾脏灌注不足，往往伴随肾功能不全，又因肝脏、胃肠道长期处于瘀血、水肿状态，使其肠内营养远远不能有效满足机体需要，逐渐出现营养不良以及低蛋白血症、贫血等(黄蕾等［4］调查心血管内科老年住院患者营养不良发生率为2.8%～29.1%，营养风险发生率为38.6%)，导致血管内胶体渗透压降低，有效血容量减少，肾脏灌注降低，肾功能恶化，利尿剂效果差，体循环淤血进一步加重，从而形成难治性心衰;同时患者机体抵抗力、免疫力下降，易导致细菌、病毒等微生物的感染，而感染为心衰最常见的诱因;由此可见适当地给予肠外营养支持显得尤为重要。本研究通过观察165例顽固性心衰患者给予静脉营养支持，2 周后与对照组相比，其肾功能、血色素、心功能、总有效率均优于后者(P ＜0.05)，证实了其在心衰患者临床预后中的价值。

合理的营养支持不仅能恢复心肌的能量代谢、增加有效血容量、肾脏灌注，改善肾功能，增加利尿剂的敏感性，减轻浮肿;同时可使机体免疫力得到提高，还可调节血清炎性因子水平，改善心功能及肾功能［5］。肠外营养多为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖。由于心力衰竭常伴随心肌细胞氧化功能下降，晚期对脂肪酸的代谢利用能力逐步减弱，使得对脂肪酸的优先利用逐步转化为对葡萄糖的优先利用［6］。心力衰竭多见于缺血性心脏病患者，血液黏稠，长期应用利尿剂，有效循环血量相对不足，容易导致血栓形成，使得心血管事件的发生率增加，故临床上一般不刻意补充脂肪乳，但脂肪乳与葡萄糖合用有更明显的节氮效果，故必要时(患者完全不能行肠内营养时)可适当给予补充。另外，由于心力衰竭患者对氯化钠比较敏感，其容易诱发或加重心力衰竭，故输液时一般多选择用葡萄糖注射液作为稀释液，因此葡萄糖的摄入和供给一般能够满足机体的需要，而氨基酸的摄入及供给往往被忽视，易出现负氮平衡。特别是低蛋白血症的患者，还需补充人血白蛋白，但由于输注人血白蛋白的风险和限制，其扩容作用极易诱发或加重心衰，故一般医生往往敬而远之。但严重的低蛋白血症往往出现利尿剂抵抗，临床上为了减轻水肿，常需要大量的利尿剂，这样又进一步加重了肾功能的恶化(心力衰竭患者多存在肾前性肾功能不全)。因此笔者认为在顽固性心力衰竭患者的营养支持治疗中，含氮营养素的补充较为重要，特别是人血白蛋白，不仅能提供机体所需能量，改善心肌代谢，同时还可增强患者免疫力，另外还具有强化渗透性利尿，减轻心脏负荷的作用。

总之，适当合理的静脉营养支持不仅能改善顽固性心力衰竭患者的营养状态，提高机体免疫力，同时可改善患者心肌能量代谢及预后。

［1］ 周宏，张旭.黄连素对顽固性心力衰竭的疗效观察［J］.中国医药导刊，2011，13(17):1204.

［2］ 颜晓明，吴建军，颜季华.小剂量黄连素治疗慢性心力衰竭的临床观察［J］.江西医药，2012，47(11):976－977.

［3］ 刘艳辉.全肠外营养处方422例调查分析［J］.临床合理用药，2012，5(1):29－30.

［4］ 黄蕾，张继红，邱琛茗，等.心血管内科老年住院患者营养不良和营养风险评估分析［J］.肠外与肠内营养，2011，18(2):94－96.

［5］ 王瑞萍，杨莉，王俊，等.肠内营养不同治疗时限对老年肺心病心衰患者炎性因子及心功能的影响［J］.医学论坛杂志，2012，33(1):51－53.

［6］ 王建，达丽炜，朱文艺，等.慢性心力衰竭患者膳食调查及分析［J］.中国食物与营养，2012，18(1):79－82.