张玲燕，柳庆君（通信作者），王　红，杨红梅

（重庆市璧山区人民医院，重庆402760）

鼻腔填塞后吞咽功能训练的效果

张玲燕，柳庆君（通信作者），王红，杨红梅

（重庆市璧山区人民医院，重庆402760）

目的：探讨龇牙式吞咽法对于改善鼻腔填塞患者吞咽困难的价值。方法：按照纳入标准和排除标准，对100例患者进行龇牙式吞咽法训练，采用自描式评分对吞咽情况在0～10打分进行分级。结果：训练前后吞咽困难的评分比较组间差异有统计学意义（t=12.43，P＜0.05）；训练前后吞咽困难程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：龇牙式吞咽功能训练对鼻腔填塞后改善患者吞咽困难具有较为显著的作用，有推广意义。

鼻腔填塞；吞咽障碍；吞咽功能训练

随着内窥镜的引入，各种鼻内镜下鼻科手术得以广泛开展，围手术期的各种并发症也越来越引起重视。本研究试图训练鼻腔填塞患者在进食时使用这种龇牙咧嘴吞咽法进行吞咽训练，并比较训练前后患者吞咽费力，吞咽艰难，吞咽不能的分布情况，探讨这一吞咽训练方法对于改善鼻腔填塞患者吞咽困难中的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择我院收治的鼻内镜术后，进行了双侧鼻腔填塞的患者，愿意主动进食，且能配合医护人员进行吞咽训练和准确表达其吞咽困难的患者100例，其中，男44例，女56例，年龄18～60岁，平均（42.6±11.5）岁。

1.2排除标准：伴有可以引起吞咽困难的中枢疾病的患者如脑梗死患者等；消化道疾患患者如食管肿瘤患者；术中一并进行了口咽或下咽手术的患者；鼻腔填塞后同时进行了软腭手术的多平面鼾症手术患者；因智力因素，民族语言因素或严重听力障碍无法交流训练者；各种原因暂时不宜进食者。

1.3训练方法：患者麻醉复苏后，可以进食时，嘱患者自行进食，并对自行进食时吞咽的情况进行自我评价，采用自描式评分对自己的吞咽情况在0～10打分。并按照吞咽正常（0分），吞咽费力（1～4分），吞咽艰难（5～9分），吞咽不能（10分）进行分级。

1.4评分标准：患者嘱咐患者暂停进食，并训练其龇牙咧嘴式吞咽方法，讲解其原理与吞咽原理，并让患者练习空口吞咽唾沫，在患者掌握该方法后，嘱患者继续进食，再次用自描式评分对自己训练后的吞咽情况在0～10打分。

1.5统计学方法：应用SAS8.02软件统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

训练前吞咽困难的评分为（6.16±2.57）分，训练后的吞咽困难评分为（4.09±2.51）分，训练前后差异有统计学意义（t =12.43，P＜0.05）。训练前后吞咽困难程度情况见表1。训练前后吞咽困难程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　训练前后吞咽困难程度情况（例）

3　讨论

吞咽是一种复杂的反射动作，它使食团从口腔经咽、食管入胃，大致包括三个阶段：①食物由于颊肌和舌的作用被移到舌背部分，然后舌背前部紧贴硬腭，食团被推向软腭后方而至咽部，这过程是随意的。②当食团经软腭入咽时，刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，结果鼻咽通路以及咽与气管的通路被封闭，呼吸暂停，食管上口张开，于是食团从咽被挤入食管。这过程进行得很快，通常仅需0.1s。③食团进入食管后，引起食管蠕动，将食团经贲门推送入胃。蠕动是食管肌肉的顺序舒张和收缩形成的一种向前推进的波形运动。

鼻腔填塞这一医源性因素在以往的基础研究中并未引起足够重视，鼻腔填塞引起吞咽困难的机制，既往的研究也没有涉及，每年数以万计的患者不得不忍受鼻腔填塞后吞咽困难带来的一系列并发症，而医护人员的除了拔出填塞物外，没有太好的应对方法。部分学者从改善填塞材料的结构入手，如对62例鼻中隔偏曲伴有慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者在鼻内镜术后应用硅胶管行鼻腔填塞；采用自制的硅胶通气管预置鼻腔再行填塞，减少术后不良反应；在鼻手术中采用鼻腔填塞的同时行鼻腔置管；对53例鼻腔术后患者行填塞的同时置入硅胶通气管。均针对患者鼻腔填塞术改进操作，均涉及对患者吞咽改良效果的观察，但这些改良因适应证，费用等问题，并未得到普及，本研究中的龇牙式吞咽方法训练，不需要材料，易于普及。还可以指导患者的呼吸训练，采用分流呼吸方法，在吸气时嘴部自然张开，整个舌部肌肉处于放松状态，用舌尖轻轻顶住上颚进行呼吸，调整器官和食管的功能，这样在其吞咽的过程中就能够避免气道和食管同时关闭引发的吞咽困难。同时，患者一般在吞咽发生困难时会出现焦虑、紧张等心理，并且皮肤汗液渗出量会大大增加，引发患者口唇干燥、舌部不适等，因此应该在每次用餐前在口唇部涂抹润滑油，这样可以防止口唇干燥，并使用口腔护理液漱口，防止因口干导致食物黏附在口腔内壁，造成干呕等症状。护理人员在指导患者开展吞咽功能训练时，应具有较高的耐心，必要时可在吞咽过程中按摩患者颈部，帮助食物吞入。观察患者的面部表情，如发现情绪激动、面色苍白等情况，则应马上给予饮用水，辅助食物进入食管，但应减少饮水次数，以免对胃部产生刺激。

需要指出的是，4例鼻腔严重疾患多年的患者，训练前后均无吞咽困难，可是训练后反而有不适，但观察其吞咽的行为，也有部分龇牙吞咽的特点，舌位置和呲牙的程度变化，不如训练中的显著。吞咽不能的患者中，通过训练，只有1例得到改善，其原因，除吞咽的动力学因素外，疼痛等因素的影响也不能忽视。总之，龇牙式吞咽功能训练在鼻腔填塞后改善患者吞咽困难程度较为显著，具有推广意义。

［1］赵慎林，赵玉风.鼻腔置管在鼻腔填塞中的应用［J］.临床耳鼻喉科杂志，2003，17（2）：91.

［2］赵芳.鼻腔填塞对病人舒适的影响及护理［J］.当代护士：学术版，2008，5：51-52.

［3］谢民强.四种鼻腔填塞材料的疗效比较［J］.中国内镜杂志，2003，9（12）：25-28.

［4］范敏娟，陈会珍.鼻内镜术后鼻腔填塞硅胶管病人围术期护理［J］.护理研究，2010，24（32）：2973-2974.

Effect of swallowing training in patients with nasal packing

ZHANG Ling-yan，LIV Qing-jun，WANG Hong
（The people's Hospital of Bishan District in chong qing，Chongqing 402760）

Objective：to explore value of the swallowing in patients with nasal packing.Methods：100 patients were trained and their swallow condition were recorded by self scanning scores in accordance with the normal swallowing.Results：The scores of dysphagia after training was significant difference compared before training（t=12.43，P＜0.05），difficulty level after training were significantly decreased（P＜0.05）.Conclusion：Training siginficantly improved swallowing in patients with nasal packing and thus make it worth for popularization.

nasal packing；dysphagia；swallowing training

R473

A

1002-2376（2015）12-0148-02

2015-11-14