朱冬梅 郭美芹 苗芬 韩桂兰

针刺治疗脑梗死肌张力异常对改良Ashworth痉挛等级的影响

朱冬梅 郭美芹 苗芬 韩桂兰

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月至

2013年10月徐州市老年病医院收治的符合纳入标准的脑梗死肌张力异常患者90例。所有患者都符合中医诊断标准：根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）［2］，结合影像学检查结果确诊。同时符合西医诊断标准：参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［3］，所有病例经临床和CT或MRI确诊为脑梗死。研究对象均符合西医动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断标准；年龄40～75岁，平均（64.3±9.4）岁；纳入标准为：（1）肢体偏瘫；（2）起病2周内前来就诊的患者；（3）首次发病或过去发病未留下肢体瘫痪等后遗症的再次卒中者；（4）意识清醒或轻度嗜睡能唤醒者；（5）病程1～30 d。

1.2 分组及针刺疗法的安排 考察因素与分组：脑梗死病程1～10 d、11～20 d、20～30 d各30例，每个病程段按就诊顺序编号1～30，据随机编码表，随机分为3组，计9组，分组并安排针刺治疗，见表1。各组年龄、改良Ashworth痉挛等级、既往史及伴发疾病积分等计量资料，经统计学处理（方差分析），均无统计学差异（P＞0.05）。性别、病变部位等计数资料，经统计学处理（χ2检验），无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刺治疗方法：选用苏州卫生医疗器械厂制造的华佗牌30号不锈钢毫针。头穴：视临床表现而选取相应头穴，顶颞前斜线、顶颞后斜线、言语区等。阴经体穴选取石学敏教授之“醒脑开窍”法穴组［4］，主穴为内关、三阴交，副穴为极泉、尺泽。阳经体穴主要选取徐彬之“上下配穴”法穴组，阳经穴组，主穴为扶突，配穴为委中、足三里。阴经体穴与阳经体穴交替指上述两阴阳经体穴组交替使用。吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷透后溪或三间；言语不利取金津、玉液与廉泉（左右廉泉针刺交替）；其他随症加减。内关，直刺1～1.5寸，针感到达肢端或沿臂内侧向上放散。三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°向内上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽动。极泉，原穴沿经下移2寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，针感向下放散至肢端，肢体抽动。尺泽，屈肘内角呈120°，直刺1～1.5寸，针感沿上肢内侧向下或向上放散，前臂或手指抽动。扶突，结喉旁，胸锁乳突肌前后缘之间，约当喉头结节正中旁开3寸，向外斜下1寸处，侧卧取穴，针向颈椎后下方斜刺1～1.5寸，触电样针感传至肢端，上肢抽动，或见肌肉瞤动。委中，仰卧直腿屈胯取穴，直刺1寸，针感到达肢端，下肢抽动。足三里，选2寸毫针直刺1.5寸，触电样针感传至足。风池、翳风、完骨均针向喉结，进针2～2.5寸，局部酸胀或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷针向三间，进针1～1.5寸，针感向食指或向上放散［5］。以上体穴，针刺时均不捻转，单纯提插，用力均匀适中，提插速度均匀；均需取得要求的针感。头穴进针后由上向下点沿皮分段平刺。选用G6805-Ⅱ型电针治疗仪，1次/d，40 min/次，每周连续针刺5 d，隔2 d，再行下周治疗，2周为1疗程。

表1 随机病程分组及针刺疗法的安排

1.3.2 基础及早期康复治疗方法：基础治疗，主要参照2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［5］。早期康复治疗主要根据Brunnstrom分期进行相应康复治疗［6］。

1.4 观察项目 改良Ashworth痉挛等级［1］；治疗前后由同一医师评分。

1.5 统计学处理 选用SPSS 13.0统计软件分别对观察项目的积分的前后差值进行均数的直观分析、方差分析与多重比较。

2 结果

2.1 改良Ashworth痉挛等级评分前后差值评分比较 根据改良Ashworth痉挛等级评分前后差值对统计数据进行直观分析，见表2。

表2 改良Ashworth痉挛等级评分前后差值统计数据直观分析

由表2中R值所示，RA、RB、RC相等，RD较小。结合K值，则最佳搭配为A1B3C3。根据表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：（1）由表中R值所示：RA、RB、RC较大，RD最小，可知A、B、C为影响疗效的主要因素，D为次要因素。（2）结合各因素K值越大越好来看，A1明显好于A2、A3；B3好于B1、B1好于B2，但两者相差不大；C3好于C1，而C1明显好于C2；D3最大，但各水平相差不大。可知4个因素3水平的最佳搭配为A1、B3、C3、D3。由此可知在病程1～10 d内，选用头穴+阴阳经穴交替，电针疏密波，治疗6疗程能取得相对最好的效果。

2.2 方差分析 为检验各因素在获得临床疗效方面是否存在显著性差异，对表2进行了方差分析，见表3。

表3 改良Ashworth痉挛等级评分前后差值方差分析

由表3的方差分析，可知因素A、B、C为显著因素，说明针灸时机与选穴配伍，电针选择的不同在获得临床疗效方面有显著差异，而针刺疗程作用不显著。

3 讨论

本研究结果提示：针灸早期干预可有效缩短软瘫期或硬瘫期持续时间，并减轻其程度，对促进偏瘫肢体功能康复有一定帮助。脑梗死发病1～10 d内，头、体穴联用，阴阳经体穴交替针刺，选用电针疏密波（或电针断续波），疗程6周对脑梗死肌张力异常具有最佳改善作用。针灸与康复疗法联用，对脑梗死肌张力异常，具有一定的良性协同干预作用，在康复治疗的基础上，针灸疗法可提高康复的疗效。目前研究普遍认为只要患者脑梗死后生命体征平稳，相关临床症状和体征未再有加重现象出现，即可行针灸治疗。大量研究表明，针刺是治疗急性脑梗死安全有效的方法［7-8］。针灸的早期介入会很好地改善病情［9-10］，且介入越早，效果越好［11-12］。有研究证明针刺能提高脊髓组织中 γ氨基丁酸-B （GABA-B）受体的表达，GABA-B增多能缓解肢体痉挛，可能是针刺缓解脑梗死后肢体痉挛的另一种机制［13］。此外，针刺可使病灶周边缺血半暗带区局部血流量、葡萄糖代谢率及功能显著改善，且同侧或对侧大脑额顶叶皮质、丘脑以及同侧基底核和双侧小脑出现类似改变［14］。更有学者引入“逆针灸”治疗概念，强调在未发生痉挛之时干预治疗以达到预防痉挛的目的［15］。本研究初步认为，阴阳经穴交替针刺疗效优于单独针刺阳经穴或阴经穴。头穴与相关体穴联用，可提高疗效。头针疗法对脑卒中肢体运动功能、面瘫、语言能力、ADL的康复有显著意义［16］，采用头皮针结合康复训练对偏瘫肢体运动功能改善明显［17］。脑梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痉挛瘫痪模式，属于阴急阳缓，临床选穴常选用阴阳经交替配伍使用。头、体穴合用能进一步促进分离运动的产生、正常运动模式的出现，从而改善肢体的运动情况［18-19］。本研究选用目前公认的阴经穴刺法——醒脑开窍针刺法及阳经穴针刺法——上下配穴法交替针刺，可一定程度地改善上肢屈肌及下肢伸肌痉挛的瘫痪模式，促进偏瘫肢体功能康复。

脑梗死后肌张力异常是人体运动机能恢复过程中的一个自然现象，因为肌张力异常对脑梗死后患者的行走能力及生活能力有较大的影响，我们通过针刺法将偏瘫肢体肌张力调控在正常范围有助于康复训练中的姿势建立和平衡功能的维持，同时还可能避免异常运动模式的产生［20］。在内科及康复等基础治疗上通过针刺改善脑梗死肌张力异常获得的效应，考虑是针灸、内科和康复等综合治疗的共同结果。所以本试验是在康复治疗等基础上对脑梗死肌张力异常对改良Ashworth痉挛等级的影响的初步优选，目的在于提高针刺疗效。

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R 246.6

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.023脑梗死后肌张力异常所致肢体功能障碍，是影响患者运动功能和生活质量的主要因素，在致残率中所占比例较高，因而对其治疗尤显重要［1］。研究表明，针刺疗法对卒中肌张力异常有着一定的良性干预效应。本文选取脑梗死肌张力异常患者作为研究对象，应用正交试验设计法，对针刺时机、选穴配伍、电针选择、疗程等四因素三水平不同搭配组合方案进行优选，现报道如下。

徐州市社会发展项目（XM12B059）

221003江苏省徐州市，徐州市老年病医院康复科

韩桂兰，Email：1756780334@qq.com

2014-12-09）