王学红 朱永梅 高来强 魏姝玥 郑优优 马 强

过敏性紫癜患者CRP、C3、D-二聚体的水平与疾病严重程度的相关性

王学红 朱永梅 高来强 魏姝玥 郑优优 马 强∗

目的： 明确C反应蛋白（CRP）、补体C3（C3）、D-二聚体与关节型过敏性紫癜的相关性。方法： 免疫层析法检测60例关节型过敏性紫癜、40名健康体检患儿CRP，胶乳增强免疫比浊法检测D -二聚体，免疫比浊法检测C3，并分析各个指标与关节型过敏性紫癜症状评分的相关性。结果： 急性期关节型过敏性紫癜CRP水平、D-二聚体水平高于健康对照组和恢复期（均P＜0.05）。C3水平与健康对照组和恢复期比较，无统计学意义（P＞0.05）。D-二聚体水平、CRP水平与症状评分相关（P＜0.05）。结论： D-二聚体、CRP水平与关节型过敏性紫癜严重程度相关。

关节型过敏性紫癜； C反应蛋白； D-二聚体； 补体C3

过敏性紫癜（HSP）又称亨诺克-舒莱恩紫癜、IgA血管炎，是发生于皮肤或其他器管的毛细血管及毛细血管后静脉的过敏性小血管炎。根据病变累及部位可分为：皮肤型、腹型、关节型、肾型、混合型。是否有肾脏损伤是影响预后的重要因素。关节症状发生率高，可达74%～84%。1D-二聚体（D-D）、C反应蛋白（CRP）、C3检测经济、方便，与HSP发病有关，已被大家认同，但细化到关节型过敏性紫癜，相关炎症因子、免疫指标的研究较少。本课题针对关节型过敏性紫癜D-二聚体、CRP、C3的检测，分析其在关节型过敏性紫癜病情中的变化、与症状评分的相关性，观察其不同水平进展为紫癜性肾炎的情况，以反映病情活动性、严重程度和预后。

1　对象与方法

1.1对象

1.1.1研究对象 试验组60例关节型过敏性紫癜患儿均为2012年10月至2014年8月在我院皮肤科治疗者，均符合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2008年推荐的HSP分类标准。2其中男34例，女26例，年龄4～14岁，平均（9.05±2.75）岁。45例发病前有感染史，7例有食物、花粉过敏史，5例有药物过敏史，3例剧烈运动后发病，1例有前驱疫苗接种史。对照组40例来源于皮肤科门诊寻常疣、色痣、健康咨询等。其中男23例，女17例，年龄5～14岁，平均（8.55±3.05）岁。两组儿童在年龄、性别等一般情况方面比较差异无统计学意义。紫癜性肾炎（HSPN）参照2008年中华医学会儿科肾脏学组提出的诊断标准。3病例随访期6个月。研究已取得了受试对象及其监护人的知情同意。

1.1.2受试对象纳入和排除标准 纳入标准：年龄在14周岁以下；近3个月内未应用糖皮质激素及免疫抑制剂；无活动性肺结核、乙肝等传染性疾病；无系统性红斑狼疮、肾病综合征等免疫系统疾病，无过敏性疾病、血液系统疾病。排除标准：年龄14岁以上者；资料不全患儿；不能按规定剂量或疗程治疗者；近3个月内应用糖皮质激素及免疫抑制剂；伴有免疫系统疾病、过敏性疾病、凝血功能障碍者；合并严重心、肝、肺、肾等内脏系统疾病者。

1.1.3症状评分标准 参考Fessatou4的方法，但有修改：按下述四项进行评价，评分相加即为总积分。①紫癜分布，将紫癜分为5个部位，即双足和双小腿、双上肢、双大腿、腰臀及其他部位；无皮损为0分；1个部位受累为1分；2个部位受累为2分；3个及以上部位受累为3分。②腹部症状和（或）大便常规隐血：无腹痛为0分；轻微腹痛和（或）大便常规隐血（+）为1分；中度腹痛和（或）大便常规隐血（++）为2分；重度腹痛和（或）大便常规隐血（+++）为3分。③关节症状、体征：无关节痛为0分；关节痛和（或）轻微肿胀（正常行走）为1分；关节痛和（或）中度肿胀（跛行）为2分；关节痛和（或）重度肿胀（抗拒行走）为3分。④肾脏损害：尿常规红细胞计数≤5个/HP和（或）尿蛋白（-～±）为0分；红细胞计数6～10个/HP和（或）尿蛋白（+）为 1分；红细胞计数11～15个/HP和（或）尿蛋白（++）为2分；红细胞计数≥16个/HP和（或）尿蛋白（≥+++）为3分。

1.1.4关节症状 60例患儿关节症状表现为肿胀、疼痛和功能障碍，可在静息状态下突然起病，负重时疼痛明显，影响功能活动。其中关节肿胀 49例（81.66%），疼痛性质为胀痛者28例（46.67%），酸痛20例（33.33%），热痛12例（20%）；多关节可受累，以膝关节、踝关节为多，与有关报道一致，5且有游走性、易复发的特点。

1.2方法

1.2.1主要试验仪器 C3：Cobas8000全自动生化分析仪（德国罗氏诊断产品有限公司）；D-二聚体：Behnk Elektronik血凝仪（武汉塞力斯医疗科技股份有限公司）；CRP：免疫荧光检测仪（广州万孚生物技术有限公司）。

1.2.2试验方法 使用免疫层析法检测CRP，胶乳增强免疫比浊法检测D-二聚体，免疫比浊法检测C3.在就诊后第二天清晨空腹采集肘静脉血为急性期（患儿症状、体征明显）标本，经治疗后2周左右，症状、体征消失后作为恢复期，6于清晨采集肘静脉血。CRP的正常参考范围：＜10 mg/L，D-二聚体正常参考范围：0.001～0.500 mg/L，C3正常参考范围：75～135 ng/ dL。

1.2.3统计学方法 使用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料用¯x±s表示，进行t检验；分析相关性时使用pearson相关分析；单因素分析使用卡方检验，采用优势比（OR）及95%可信区间（95%CI）估计相对危险度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1症状评分 患儿治疗前评分4.1±1.0分，治疗后评分1.0±0.9分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2CRP水平 与对照组比较，试验组CRP水平在急性期显著升高（t=12.9，P＜0.01），在恢复期无统计学差异（t=1.7，P＞0.05）。试验组CRP水平急性期与恢复期比较，急性期显著升高，病情好转后降低，差异有统计学意义（t=12.3，P＜0.01）。见表1。

表1　试验组与对照组血CRP、D-二聚体、C3水平

2.3D-D水平 与对照组比较，试验组D-二聚体水平在急性期显著升高（t=8.3，P＜0.01），在恢复期无统计学差异（t=1.0，P＞0.05）。试验组D-二聚体水平急性期与恢复期比较，急性期显著升高，病情好转后降低，差异有统计学意义（t=8.3，P＜0.01）。见表1。

2.4C3水平 与对照组比较，试验组C3水平在急性期升高，但差异无统计学意义（t=0.685，P＞0.05），恢复期差异也无统计学意义（t=-0.426，P＞0.05）。试验组C3水平急性期与恢复期比较，差异无统计学意义（t=1.014，P＞0.05）。见表1。

2.5相关性分析 关节型HSP患儿急性期D-二聚体水平与症状评分正相关（P＜0.01）；急性期CRP水平与症状评分正相关（P＜0.01）；C3与症状评分无相关性（P＞0.05）。见表2。

表2　血D-二聚体、CRP水平与症状评分的相关性

2.6不同D-二聚体、CRP水平进展为HSPN比较29例进展为HSPN，D-二聚体＞1.2 mg/L、CRP＞15.0 mg/L进展为HSPN例数较D-二聚体＜1.2mg/L、CRP＜15.0 mg/L进展为HSPN例数有统计学差异。D-二聚体＞1.2 mg/L、CRP＞15.0 mg/L进展为HSPN的危险性升高。见表3。

表3　不同D-二聚体、CRP水平进展为HSPN单因素分析

3　讨论

关节型过敏性紫癜关节症状大部分与皮疹同时出现，少部分出现于皮疹之前或皮疹后一段时间，发生于皮疹之前者，容易误诊为关节炎、类风湿性关节炎等。本研究显示关节型HSP患儿急性期CRP、DD水平上升，缓解期降至正常，CRP、D-D水平与关节型HSP症状评分呈正相关。因此CRP、D-D可作为关节型HSP活动性、严重程度和疗效指标。当机体受到细菌感染或者组织损伤时，血清CRP水平会快速增加。CRP结合并激活单核巨噬细胞、平滑肌细胞、血管内皮细胞上的受体，内皮细胞功能增强，细胞间黏附分子-1、E选择素、血管黏附因子-1表达增加，单核细胞趋化蛋白、TNF-α、IL-6等促炎因子释放。7IL-6、TNF-α都与过敏性紫癜的发病有密切关系。8D-二聚体是高凝状态和和纤溶亢进的标志物，HSP患儿免疫复合物沉积、过敏毒素释放致血管内皮细胞损伤，凝血系统被激活，微血栓形成及纤维蛋白沉积，9进而纤溶系统激活，D-二聚体升高。高黏滞血症存在，使红细胞释放氧功能下降，影响组织代谢，免疫复合物更易沉积，关节等损伤由此发生。有报道HSP患儿CRP、D-二聚体水平在急性期比恢复期显著升高，且与症状评分正相关。10

肾脏损伤为HSP患儿最严重的并发症，有无肾脏受累成为观察预后的重要指标。21%～46%的患儿出现HSPN，11-13病因及发病机制不清，有报道IgA等复合物可沉积于肾小球基底膜诱发肾损伤。14在本次试验中，HSPN发生率为48%。CRP＞15.0 mg/L、D-二聚体＞1.2 mg/L较小于该二者的患者发生紫癜性肾炎的危险性升高3.008、3.463倍。约60%的HSP患儿由感染诱发，15本组患儿有感染症状者占75%，且以上呼吸道感染为多，链球菌等感染可通过免疫复合物沉积于肾脏而诱发肾炎已被大家熟知。16CRP反应性升高，CRP与血管炎、关节炎相关，对肾炎也有致病作用。17Yilmaz等18报道肾型HSP组D-二聚体水平明显高于非肾型HSP组。有研究提示HSPN患儿D-二聚体水平与血清肌酐呈正相关水平，认为D-二聚体可作为患儿肾功能损伤程度的参考指标。19关节型过敏性紫癜患儿D-二聚体＞1.2 mg/L预示发生肾脏损害的危险性增高，及早应用抗凝药物等治疗有可能预防肾脏病变发生，改善预后。

很多研究认为C3在过敏性紫癜中起作用，20有研究HSP患儿C3下降；15本研究显示关节型HSP患儿C3水平升高，但无统计学意义，与症状评分无相关性。研究结果的不一致也许与HSP型别、采血时机以及检测方法不同有关。C3不能作为关节型HSP疾病活动性、严重程度的评价指标，它在HSP中的作用机制尚待进一步研究。

总之，CRP、D-二聚体水平与症状评分相关，可作为关节型HSP描述活动性、严重程度、疗效的指标。关节型HSP高水平的CRP、D-二聚体进展为HSPN的危险性增高。

1赵辨.中国临床皮肤病学.南京：江苏科学技术出版社，2009. 872.

2Ozen S，Pistorio A，Iusan SM，et al.EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura，childhood polyarteritis nodosa，childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis：Ankara 2008.Part II：Final classifi cation criteria.JAnn Rheum Dis，2010，69（5）：798-806.

3中华医学会儿科学会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）.中华儿科杂志，2009，47（12）：911-913.

4 Fessatou S，Nicolaidou P，Gourgiotis D，et al.Endothelin 1 levels in relation to clinical presentation and outcome of Henoch-Schonlein purpura.JBMC Pediatr，2008，8（1）：33.

5 Chen O，Zhu XB，Ren P，et al.Henoch Schonlein Purpura in children：clinical analysis of 120 cases.JAfr Health Sci，2013 Mar，13（1）：94-99.

6姜晶，路彪.过敏性紫癜患儿血清白细胞介素-10、白细胞介素-13、白细胞介素-15与C反应蛋白水平变化的意义.实用儿科临床杂志，2011，26（21）：1639-1641.

7Kawanami D，Maemura K，Takeda N，etal.Reactive proteininduces induces VCAM-l gene expression through NF-kappab activation in vascular endothelial cells.JAtherosclerosis，2006，185（1）：39-46.

8 Yoshizaki K.Pathogenic role of IL-6 combined with TNF-IX or IL-l in the induction of acute phase proteins SAA and CRP in chronic intlammatory diseases.JAdv Exp Med Biol，2011，691：141-150.

9 Mir S，Yavascan O，Mutlubas F，et al.Clinical outcome in children with Henoch-Schonlein nephritis.JPediatr Nephrol，2007，22（1）：64-70.

10 Hong J，Yang HR.Laboratory markers indicating gastrointestinal involvement of henoch-Schönlein purpura in children.JPediatr Gastroenterol Hepatol Nutr，2015，18（1）：39-47.

11Reni G，Masayu AL，Gartika S，et al.Age of onset as a risk factor of renal involvement in Henoch-Schönlein purpura.JA-sia Pac Allergy，2014，4（1）：42-47.

12 Kang Y，Park JS，Ha YJ，et al.Differences in clinicalmanifestations and outcomes between adult and child patients with Henoch-Schönlein purpura.J Korean Med Sci，2014，29：198-203.

13 LouiseW，Amanda RW，Richard CL，etal.Henoch Schonlein Purpura-A 5-year review and proposed pathway.JPLoSOne，2012，7（1）：e29512.

14 Chen JY，Mao JH.Henoch-Schönlein purpura nephritis in children：incidence，pathogenesis and management.JWorld Pediatr，2015，11（1）：29-34.

15 Chen O，Zhu XB，Ren P，et al.Henoch schonlein purpura in children：clinical analysis of 120 cases.JAfr Health Sci，2013，13（1）：94-99.

16 Beres SB，Sesso R，Pinto SW，et al.Genome sequence of a lancefield group C streptococcus zooepidemicus strain causing epidemic nephritis：New Information about an old disease.J PLoSOne，2008，21，3（8）：e3026.

17 Amezcua-Guerra LM，Springall R，Arrieta-Alvarado AA，et al.C-reactive protein and complement components but not other acute-phase reactants discriminate between clinical subsets and organ damage in systemic lupuserythematosus.JClin Lab，2011，57：607-613.

18Yilmaz D，Kavakli K，Ozkayin N.The elevatedmarkers of hyper-coagula-bility in children with Henoch-Schonlein purpura. JPediatr Hematol Oncol，2005，22（1）：41-48.

19牛余宗，刘秀琴，韩林，等.紫癜性肾炎患儿血浆内皮素-1、vWF、D-二聚体的变化及临床意义.临床儿科杂志，2012，19（2）：96-98.

20 Shin JI，Koh H，Lee JS.et al.Henoch-schonlein purpura associated with helicobacter pylori infection：the pathogenic roles of IgA，C3，and cryoglobulins？JPediatric Dermatology，2009，26（6）：768-769.

（收稿：2015-05-06 修回2015-05-14）

·临床研究·

Correlation of CRP，C3 and D-dimer w ith disease severity in patients w ith Henoch-Schönle purpura

WANG Xue-hong，ZHU Yong-mei，GAO Lai-qiang，et al.Dongying Hospital ofShandong Provincial Hospital，Dongying，257091

Objective：To determine the correlation of C-reactive protein（CRP），C3 and D-dimer（DD）with disease severity in patientswith Henoch-Schönlein purpura（HSP）.Methods：The level of CRP，D -D and C3 was detected by the immune chromatography，latex enhanced immune turbidimetric method and immune turbidimetricmethod respectively in 60 patients and 40 healthy controls.The correlation was analyzed between the CRP，C3，D-D and symptom scores.Results：The levels of CRP and D-D in acute stage were higher than those in stable stage and healthy controls（P＜0.05）.Therewas no significant difference in C3 levels among the patients between acute stage and stable stage（P＞0.05）.Conclusion：The levels of D-D and CRP are positively correlated with the disease severity in patients with HSP.

Henoch-Schönlein purpura；C-reactive protein；D-dimer；C3

山东省立医院集团东营医院，山东东营，257091