王媛　曹钰*　梁隆斌　杨雪玉

急诊 手术 ICU一体化急救模式对提高严重多发伤救治水平的分析

王媛曹钰*梁隆斌杨雪玉

目的 探讨急诊、手术、ICU一体化急救模式对提高严重多发伤救治水平的影响。方法 回顾性分析采用一体化急救的患者192例，并与传统专科专治救治的患者139例进行比较，观察两组患者的急诊停留时间、住院天数、预后，比较两组的病死率。结果 采用一体化急救模式救治严重多发伤患者以后，患者的急诊停留时间及平均住院时间较专科专治组明显缩短，病死率为6.78%，较传统专科专治模式明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对严重多发伤患者实行急诊、手术、ICU一体化急救模式缩短了患者的急诊停留时间及平均住院时间，能够降低患者病死率，提高患者生存率，改善预后。

严重多发伤 手术 重症监护 一体化急救模式

随着工业、建筑业和现代交通的迅猛发展，严重多发伤病例日益增多，其病死率及伤残率居高不下，已成为急诊救治的一个重要课题。目前国内对严重多发伤的救治存在两种模式：一种是传统的专科专治模式；另一种则是近年来较为推崇的一体化创伤急救模式［1］。本院自2009 年7月以来采用“急诊-手术-ICU”的一体化救治模式，对严重多发伤患者进行规范化救治。现回顾性分析2007年7月至2014年7月期间本院收治的严重多发伤患者331例临床资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 严重多发伤患者331例中男245例，女86例；年龄4～86岁。致伤因素：交通伤176例、高处坠落伤123例、刀刺伤16例、其他16例（见表1）。损伤部位：颅脑损伤为主142例，胸部损伤为主83例、腹部损伤为主52例、脊柱骨盆损伤为主54例（见表2）。其中采用专科专治模式（2007年7月至2010年7月）治疗139例，损伤严重度评分（ISS）26～51分；采用一体化急救模式（2010年7月-2014年7月）治疗192例，ISS 25～59分。

表1　两组患者受伤机制（n）

表2　两组患者主要受伤部位（n）

1.2方法 （1）专科专治模式：患者入急诊科后予以心电监护，建立静脉通道，病情容许的情况下完善相关辅助检查（B超、X线片、CT等），根据检查结果请相关科室逐一会诊，由各专科医生根据受伤部位的伤情严重程度决定是否行急诊手术，决定收治科室，收入专科伤情最重的科室病房。（2）一体化急救模式：患者入急诊科后，由急诊科二线医生组织抢救并启动急救绿色通道，如有呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏；否则按CRASH PLAN原则检伤，对患者病情进行初步评估，予以心电监护，建立静脉通道，必要时中心静脉置管或者采用骨通道补液；吸氧，必要时喉罩或气管插管呼吸机辅助通气；采集血标本进行血常规、出凝血时间、感染标志物、定血型等相关检查，必要时急诊输血；如患者病情允许，完善CT、彩超等辅助检查；进行诊断性胸腹腔穿刺；骨折患者予以多头带或夹板外固定；完成初级生命支持后将病情危重患者直接收入ICU；根据伤情通知相关专科医生至急诊科或ICU会诊，确定是否有急诊手术指征，需手术患者立即做好术前准备，早期多以挽救患者生命的损伤控制性手术为主，否则继续在ICU予以高级生命支持，待患者生命体征平稳后再考虑实施确定性手术，收入ICU后的抢救治疗以ICU医生为抢救组织者（多为副高级以上职称者），各专科医生参与协助处理专科问题。

1.3观察指标 观察比较两组患者的急诊停留时间、住院天数、预后，比较两组的病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

一体化救治组192例中，急诊停留时间平均（18.2±3.6）min，平均住院天数（11.3±5.5）d，死亡13例，病死率为6.78%，救治成功率93.22%。传统专科专治组139例中，急诊停留时间平均（46.3±4.1）min，平均住院天数（28.1±8.3）d，死亡26例，病死率为18.71%，救治成功率81.29%。两组急诊停留时间、平均住院天数及病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者各项指标比较（x±s）

3　讨论

严重多发伤具有伤情重、病情进展快、并发症多、病死率高等特点。多发伤的救治涉及多专业、多学科的协作与配合［2］。多发伤急救的核心是“黄金1h”［3］。据统计，创伤患者死亡的三个高峰期分别是伤后数分钟之内，伤后数分钟至数小时和伤后数日至数周［4］。因此，对多发伤的急救期首先是第一和第二个死亡高峰期。国内以往的急救模式多采用急诊诊断、检查抢救、专科会诊，进入专科病房的专科专治模式。由于医师的视野多局限在自己的专业范围内［5］，缺乏总体意识及先进的创伤控制理念的指导，势必造成抢救时间延长、救治过程脱节。急救、手术、ICU一体化急救模式则弥补了这些缺点。

专业化的急救团队是提高抢救成功率的保障。包括急诊医师、护士、神经外科、骨科、心胸外科等专科医师以及ICU医师，如遇重大意外灾害事件发生还将涉及医院相关行政管理人员，负责院内各部门以及医院之间的组织与协调工作［6］。其中急诊医护团队起着重要的作用。本院在2010年以前，急诊科无一支稳定的急诊医生队伍，均由内外科各科室轮流值班，人员的不稳定性以及缺乏急救专业化的培训常影响了救治的结局。自2010年以后，本院开始有第一批急诊医学专业的急诊医生，逐渐组建起一支专门的急诊急救团队，通过对学科先进理念的不断更新学习，对院前院内急诊救治的培训，使急诊科对多发伤的处理在经验丰富的急诊二线医师的指导下，日趋专业化，首先做到了院前院内急救的一体化，对危重患者及时启用“急救绿色通道”缩短了多发伤患者的救治时间和空间，确保了“黄金1h”的救治效率［7］。

损伤控制理念在多发伤救治中应用得越来越广泛。其核心内容在于采用简单、有效而损伤小的手段快速解决出血和感染的问题［8］，调节机体内环境以维持生命体征稳定，待患者生理条件允许时再行确定性手术治疗［9］。目的在于挽救患者的生命。本院从急诊科抢救开始即贯穿了损伤控制的理念，包括急诊的止血包扎技术、液体通道建立技术如现今先进的骨髓腔内输液技术等。手术主要针对控制出血如肝破裂的修补、脾破裂的切除；控制感染如上消化道修补、结肠造瘘以及对紧急情况的解除如张力性气胸、引起脑疝的颅内出血等。研究表明，采用损伤控制性手术后，可以有效降低复杂创伤患者的病死率［10］。

ICU的监护及治疗是严重多发伤救治中的关键环节［11］。对多发伤患者的抢救在患者入院后由ICU医师总体把握，在各手术专科医师中间起协调作用，能避免发生专科医师只注重本专业而忽略患者总体病情的情况发生。并且ICU能全面持续的监测患者的病情变化，帮助患者度过术后危险期［12］，早期发现和治疗并发症，预防多器官功能衰竭的发生，从而提高多发伤救治的成功率，保障患者生命安全。

综上所述，急诊、手术、ICU一体化的急救模式将急诊科从“环节型”的分送中心转变成“全程型”的救治中心，确保了院前急救、医院急救和监护室有机结合，提高了多发伤患者的救治水平［13］。本院在采用此种模式的同时，还针对多发伤患者制定了紧急用血制度等，如联合血库常备O型红细胞悬液、冰冻血浆等，必要时可直接输注。分析过程中作者也发现一些问题，如急诊科的团队整体还比较年轻，建立专门的急救团队时间尚短，在对多发伤的处置过程中尚欠缺经验，因此对急诊急救人员的系统化培训，培养出具有多学科背景、能够独立处理多发伤患者的专业人才，以提高救治水平，则有待进一步加强。

1曾昆，沈俊，谢隽，等.不同急救模式在严重多发伤救治中的应用.临床急诊杂志，2012，13（3）：211～212.

2程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨.创伤外科杂志，2010，12（1）：4～6.

3孙海晨.创伤急救体系：我们的差距.中华创伤杂志，2013，29（1）：1～2.

4Cothren CC，Moore EE，Hedegaard HB，et al.Epidemiology of urban trauma deaths：a comprehensive reassessment 10 years later.World J Surg，2007，1（7）：1507～1511.

5张英泽.多发伤救治的处理原则.中华创伤杂志，2013，29（1）：3～5.

6中华医学会创伤学会分会交通伤与创伤数据库学组，创伤急救与多发伤学组.严重创伤规范化救治.中华创伤杂志，2013，29（6）：485～488.

7姚元章，孙示锦，沈康强，等.急救绿色通道对提高严重创伤救治水平的研究.重庆医学，2007，36（22）：2272～2273.

8盛国才，党兴宏，张承中.损伤控制理念在严重多发伤救治中的应用体会.青海医药杂志，2012，42（2）：25～26.

9甘晓.损伤控制在严重多发伤中的应用.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（2）：203～204.

10姚元章，张宇，孙示锦，等.急救绿色通道在严重创伤救治早期救治中的作用.中华创伤杂志，2008，24（4）：268～270.

11黄强.严重多发伤在ICU的监护与治疗.基层医学论坛，2013，17（31）：4208～4209.

12陈帅.严重多发伤的ICU监护及治疗.中外医疗，2013，33（15）：95～96.

13孙仲伦，王毅鑫，朱文献，等.综合性医院急救一体化运转模式探讨.中国急救医学，2007，27（10）：954～956.

Objective To study the effect of integrated mode of emergency with the first aid，surgery，ICU on severe multiple trauma. Methods Retrospective analysis of the integration of emergency treatment of 192 patients，and compared with traditional treatment of 139 patients. Two groups of patients with emergency were observed of stop time，hospitalization days，prognosis，and the mortality of the two groups was compare. Results After adopting the integrated model of first aid treatment after severe multiple trauma patients，emergency stop time and the average hospitalization time of patients with specialist group were significantly reduced，the mortality was 6.78%，which was associated with a lower risk of death from specialist specializes in traditional mode，with statistically significant. Conclusions First aid，surgery，ICU integrated mode of emergency treatment shortens the time spent in patients with emergency and the average length of hospital stay，can reduce patient’s mortality，improve the survival rate and the prognosis in patients with severe multiple trauma.

Severe multiple trauma Surgery Intensive care Integrated mode of emergency treatment

610081 成都大学附属医院急诊科（王媛 梁隆斌 杨雪玉）610041 四川大学华西医院急诊科（曹钰）