张麦玲

（河南省平顶山市第二人民医院手术室，河南 平顶山 467000）

规范化病情观察模式用于手术患者的效果分析

张麦玲

（河南省平顶山市第二人民医院手术室，河南 平顶山 467000）

对手术患者设立病情观察的基本模式。根据患者的病情，从患者的一般资料、拟行手术及侧别、手术方式、手术要点、手术病情变化及主要护理问题、配合要点等6个基本方面对患者进行整体护理，有效的预测手术风险，降低手术风险，保障患者安全，提升护士工作的效率和专业能力。

术中病情观察；患者安全保障

病情观察指对患者的既往史和现病史进行系统的整体的评价，综合的判断患者的病情，包括从症状到体征、从生理到心理的全面评估，目的是为患者明确诊断、制定治疗方案、护理和预防并发症提供依据。针对围手术期的患者，手术室护士除了关注患者的一般资料之外，还应关注因为手术创伤、出血、体位改变对患者造成的影响和麻醉药物或麻醉方法的 影响以及疾病的影响而造成手术风险提高，从而危及生命［1-3］。2011年10月，我科制定了规范化病情观察模式，确立了手术室护士对患者整体护理的内容，以降低手术风险，保障患者安全，提升护士的工作效率及专业能力。

1　观察模式的内涵

1.1模式的理论依据：手术室护士的根本任务是保障患者安全，避免手术、并发症，同时配合手术医师和麻醉医师顺利完成手术。因此在配合手术的同时，更重要的是根据患者的病情，尽量的使手术创伤降到最低。这是一个合格的手术室护士的基本素质。

1.2模式的框架：患者之间存在着个体差异，不能以一个流程生搬硬套，但是可以设定一个基本的框架，根据患者的身体情况，评估患者对麻醉和手术创伤的耐受程度，呈递进式设计了病情观察的6个方面，实行具体问题具体分析。

1.3涵盖内容：①一般资料。包括患者的姓名、床号 、年龄、住院号、既往史、现病史、过敏史、近期生命体征等一系列信息。其中患者的身份识别信息是患者的住院号。②拟行手术及侧别。手术部位可分为左右侧、多节段等，因此弄清手术名称和侧别是预防手术错误的基础。③手术方式。同种疾病因为手术方式的不同，患者的手术体位，所备器械，麻醉方式等都有可能不同，因此对患者造成的创伤也不同。④手术要点。因为每个患者的个体差异不同，因此即使是同类手术，手术的关注点也不尽相同，要根据患者的具体情况分析手术风险和麻醉风险，使患者平稳的度过手术，为后期恢复打好基础。⑤手术病情变化及主要护理问题。这是整个护理模式中的重点，最能体现手术室护士的专业知识全面程度。如胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降，严重者可引起心脏停跳，已处于休克或低血压状态下的患者更易发生，应采取积极措施加以防范。必须高度集中，认真观察。⑥配合要点。配合手术室护理工作的落脚点，要对术中可能出现的问题有预见性，做到从容应对，确保手术护理安全。

2　病情观察模式的要求

要求手术室护士对所配合的手术患者病情要有一个全面的认识，根据模式内容的6个方面有系统的护理措施，做到工作有序，根据手术性质和患者病情，避免意外情况的干预或者有条不紊的处理意外情况。以因前列腺电切手术术中冲洗液经手术创面大量快速吸收所引起的以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的前列腺电切综合征为例进行介绍。

2.1掌握患者的一般资料：手术前一天，手术室护士访视患者，查阅患者病历，了解患者的一般情况，如患者日常的血压，心率以及精神和意识情况等，并且回顾电切手术配合的常规和术中常见的并发症，前列腺电切手术常见的并发症是电切综合征。如患者出现循环系统症状，如：①血压变化：临床表现为高血压，收缩压可在原有基础上升高20～60 mm Hg。进入泄漏期则血容量迅速减少，血压降低，收缩压甚至只有50～70 mm Hg。②心率及心电图异常：早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓，心率较正常水平下降10～15次/分。③胸痛：大多持续10 min左右。④呼吸道症状：呼吸困难是常见症状。或神经系统症状：①皮肤感觉异常：部分患者会在冲洗液大量吸收后产生皮肤烧灼、瘙痒感，持续2～3 min。②一过性黑视：部分应用甘氨酸作冲洗液的患者会在手术结束前出现视物模糊，严重者可出现视物模糊5～l0 min后发生一过性全盲。③头部不适：主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。则需要立即通知医师可能发生电切综合征，尽快完成手术。将电切液改为温生理盐水持续冲洗膀胱，以避免低温和低渗透压升高。排出多余水分纠正血钠水平，加压给氧，检查电解质和血气分析。因此低年资护士要求术前查阅资料，了解手术配合要点及常见并发症，而高年资护士可以用扎实的理论基础和临床经验灵活应对。

2.2根据患者的病情，提出护理问题，准备手术用物：手术室护士根据患者病情，手术方式综合分析，制定出护理问题。如前列腺电切手术需摆截石位，摆放体位时如何避免损伤血管或神经，并促进患者舒适。同时怎样观察患者的生命体征和神经症状，做到及早预防手术并发症或及早处理手术并发症以减轻患者创伤。根据护理问题，制定护理措施，像摆放体位时动作轻柔，准备好急救药品，温电切液冲洗等。

2.3提高对自身的要求，增强主动配合意识：手术过程中不是被动的等医嘱，需要有主动配合意识，除了严密监视患者的生命体征和精神意识状态之外，还要熟悉手术进程，所有术中用品在备用状态。

2.4开展情景考核，督促落实：手术室护理质量取决于护理人员的综合素质和到位的质量监控。要手术室护士从局限的清点物品正确到主动观察病情变化并做出正确的护理措施，需要管理者不断地培训和督导，将病情观察落实到实处。考察者一般有护士长或高年资护理专家担任，定时跟班实行情景检查。通过看、问、查、讲评估护士工作情况。①看：看周围物品是否摆放有序，是否保护好患者隐私，室内温度是否适宜等。②问：询问患者的基本资料，主要护理问题及护理措施等。③查：根据提问内容检查措施是否落实。④讲：根据检查情况指出不足，促进工作完善。

3　效 果

对24名护士进行问卷调查，了解其对手术病情观察模式的掌握情况。在患者病情观察模式用于临床后，护士对患者的一般资料、手术部位、 手术方式知晓率达到100%。但对手术要点、手术病情变化及主要护理问题、配合要点这三项指标的知晓率有所不同，见表1。患者术中病情观察模式实施前，低年资护士对这三项指标的掌握率明显低于低年资护士，实施后则所有护士对此3项目标的掌握率明显上升。

表1　手术室护士对手术要点、手术病情变化及主要护理问题、配合要点的知晓率（%）

根据检查结果，实施病情观察模式后，因手术配合主动性不高遭医师投诉率由9%下降至3.2%。

4　讨 论

4.1手术患者病情观察模式的建立有助于提高护士工作效率和专业能力：手术室是诊断、治疗、急救的重要场所，大量的工作需要不同的护士来完成，因为传统的教学只偏重于知识的灌输和技能的培训，而忽视了实际工作对护理人员的要求。手术患者病情观察模式以临床为基础，培训护士进行数据的收集与共享，提出临床问题，分析问题，并制定出可行的护理措施，有助于提高护士的临床实践和思维能力。并且有助于护士建立全面系统评估和综合分析判断的科学思想。对疾病与基础解剖、病理生理与麻醉、手术关键与护理配合进行有机结合，真正提高手术救治水平和专科护理质量

4.2巡视检查是保障手术患者病情观察模式顺利进行的必要措施：转变工作模式、提高主动配合意识是一个长期实践、总结的过程，需要护理巡查保证落实，帮助手术室护士理解和提高。手术室护理巡查要注重情景考核，并对于高危、老人、幼儿和多科协作的手术患者，容易出现差错的时间（切瘤前后、接台等），重点评价观察结果并指出不足，真正对手术顺利进行起到干预作用。

病情观察模式从患者整体出发，引导护士将疾病、麻醉、手术风险因素与护理措施进行有效结合，实现护理质量整体层次提高。

［1］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］4版.北京：人民卫生出版社，2009：315.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版北京：人民卫生出版社，2003：74-698.

［3］中华人民共和国卫生部.医院实施优质护理服务标准（试行）［S］.北京：卫医政发［2010］108号.

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