和 娟 李 丽 王全红 王丽凤 张振华 于军华

（山西医学科学院/山西大医院 病理科，山西 太原 030032）

骨多发性上皮样血管肉瘤的临床病理分析

和 娟 李 丽 王全红 王丽凤 张振华 于军华

（山西医学科学院/山西大医院 病理科，山西 太原 030032）

目的 探讨骨上皮样血管肉瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法 对1例骨上皮样血管肉瘤进行组织形态学观察及免疫组织化学染色分析，结合相关文献资料进行分析与总结。结果 骨上皮样血管肉瘤镜下组织学表现为：肿瘤细胞为上皮样，呈巢状、条索状及丛状分布。易与低分化癌和其他上皮样肉瘤相混淆。免疫组织化学显示瘤细胞特异地表达CD31、CD34和FⅧ因子等血管源性标志物。结论 骨上皮样血管肉瘤是一种罕见的肿瘤，具有高度侵袭性且往往迅速转移，预后很差。病理医师需仔细观察光镜下组织形态，并结合一组免疫组化标记，才能做出正确诊断。

骨；上皮样血管肉瘤；免疫组化

血管肉瘤（angiosarcoma）是所有软组织肿瘤中最罕见的类型之一，占所有肉瘤的比例不足1%。上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一种瘤细胞呈上皮样的血管肉瘤，多发生在深部软组织，约占所有血管肉瘤的20%～30%［1］。发生于骨的上皮样血管肉瘤极为罕见，文献报道不足30例［2］。本文报道1例骨多发性上皮样血管肉瘤，并文献复习，探讨上皮样血管肉瘤的临床、病理及免疫组化特点，以提高对该病的认识，避免误诊和漏诊。

1　材料与方法

1.1临床资料：患者女性，47岁，咳嗽伴腰背部困痛十余年，渐进性加重，4个月前自觉颈部困痛，活动受限。影像学表现：双肺透亮度尚可，双肺纹理走形自然，双肺野内可见片状及结节状高密度影（图1a）；双侧多发肋骨骨折，多个胸椎椎弓根可见骨质破坏（图1b）；颈椎曲度尚可，颈2、3椎体可见骨质破坏，颈2～3椎间隙变窄，颈5～6椎体融合（图1c）；腰椎生理曲度存在，腰5椎体可见骨质破坏，椎弓根不完整，腰1～5椎体前后缘上下角骨质增生；左侧髂骨上缘外侧可见局限性骨质破损区（图1d）。影像学诊断：①双肺多发病灶，左侧髂骨、部分颈椎、胸椎、腰椎及肋骨骨质破坏，建议详查除外肿瘤及转移性病变。②双肺感染？③颈5～6椎体融合，请结合临床。拟行左侧髂骨活检及病灶清除术，手术所见：髂骨骨质松软，塌陷，出血较多；骨质上附着较多增生组织，表面毛糙，与骨组织界限不清。考虑肺癌骨转移。

1.2方法：送检组织经10%中性甲醛液固定，石蜡包埋组织，常规切片后行HE染色。免疫组织化学染色采用罗氏公司Bench Mark®XT全自动多功能组织病理检测系统。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。常规设定阳性与阴性对照。

2　结 果

2.1巨检：灰黄、暗褐色破碎组织多块，切面呈灰白色，质脆，部分为骨组织。

2.2镜检：肿瘤由成片的上皮样瘤细胞组成，细胞排列呈巢状、条索状、腺样及丛状结构，局灶腔样分化（图2a）。细胞异型性明显，部分胞质内可见空泡或微小腔，偶见包含红细胞（图2b）。核大小不一，核仁明显，核分裂像多见，并可见病理性核分裂像，部分细胞核居于细胞一侧，似印戒样细胞（图2c）。

2.3免疫组化结果：CD31（++），CD34（+++），FⅧ（+），CAM5.2（部分+）（图3a、3b、3c、3d），vimentin（+++），CD99（+），Ki-67约30%+；AE1/AE3（-），EMA（-），CK7（-），CK19（-），CK20（-），CK5/6（-），TTF1（-），Syn（-），CgA（-），HBMB-1（-），S100（-），HMB45（-），Bcl-2（+）。

2.4组织化学染色：网状纤维染色呈黑色，显示肿瘤内的血管腔隙结构（图2d）。

3　讨 论

3.1临床特点：EAS好发于中老年人，男性多见。多发生于四肢深部的软组织内［3］，部分病例可发生在实质脏器，如皮肤［4］、胆囊［5］、肾上腺［6］等，少数病例发生于血管内［1］。发生于骨的上皮样血管肉瘤不足1%。临床表现为单发或多发性病变，多中心性生长可见于20%～50%的病例［7］，X线为纯溶骨性病变伴轻微的骨膜反应，表层骨皮质部分或完全破坏，肿瘤周围常见硬化带，浸润性生长病例可伴有软组织内肿块［3］。对于原发病灶应予扩大切除，如果伴随病理性骨折，则考虑必要的截肢手术以挽救患者的生命。影响临床预后的因素包括术野范围、是否辅助放化疗以及是否存在远处转移等。通常患者于术后4个月内死于肺转移。扩大切除术，术后辅以放化疗，对患者的预后是有帮助的［8］，本病例为中年女性，表现为骨的多发性病变，伴骨质破坏，但未形成软组织内肿块。术后化疗1个疗程，效果欠佳，于4个月后死于肺转移。

图1a：双肺野内可见片状及结节状高密度影；图1b：双侧多发肋骨骨折；图1c：颈2、3椎体可见骨质破坏，颈2～3椎间隙变窄；图1d：腰5椎体可见骨质破坏，椎弓根不完整，左侧髂骨上缘外侧可见局限性骨质破损区

图2a：肿瘤细胞排列呈腺样，条索状，局灶腔样分化，右上角为“↑”处放大；图2b：部分胞质内可见空泡或微小腔，偶见包含红细胞，右上角为“↑”处放大；图2c：部分细胞核居于细胞一侧，似印戒样细胞，左上角为“↑”处放大；图2d：网状纤维染色显示肿瘤实性区域内血管腔隙结构

图3a：肿瘤细胞CD31强（+）EnVision法；图3b：肿瘤细胞CD34强（+）EnVision法；图3c：肿瘤细胞FⅧ（+）EnVision法；图3d：肿瘤细胞CAM5.2部分（+）EnVision法

3.2病理特征：①组织学形态：肿瘤细胞呈上皮样，排列成片状、巢状、条索状或丛状。部分区域可见不规则的分支状血管性腔隙。细胞核大，空泡状，核仁明显，可见多少不等的病理性核分裂像。部分瘤细胞内可见微小腔或空泡，有时将核挤至一侧，似印戒细胞样，也可见3～4个瘤细胞成雏形的小管腔，内含红细胞。胞质内具有诊断意义的Weibel-Palade小体（W-P小体）。②免疫组化特点：选择恰当的免疫组化标志物对诊断骨上皮样血管肉瘤是非常重要的。绝大多数上皮样血管肉瘤会不同程度地表达上皮性抗原、血管内皮标志物CD31、CD34、FⅧ因子及von Willebrand［7，9］。其中CD31是特异性和敏感性都比较强的抗原，它表达于大约90%血管肉瘤，但在癌中的表达不超过1%［9］。据报道，超过90%的脉管肿瘤表达CD34，但该抗原缺乏特异性，在其他的软组织肿瘤中也有表达。FⅧ因子对诊断骨上皮样血管肉瘤很有帮助［7］。本病例免疫组化结果与文献报道基本相符，上皮性抗原CAM5.2部分表达，血管内皮标志物CD31、CD34及FⅧ因子均呈阳性表达。③组织化学染色：网状纤维染色有助于识别实性区域内的血管腔隙结构。

3.3鉴别诊断：骨EAS在组织形态上应与转移性低分化癌、上皮样血管内皮瘤、上皮样恶性神经鞘瘤、无色素性恶性黑色瘤及滑膜肉瘤等相鉴别。①转移性低分化癌：通常能找到原发病灶，瘤细胞表达上皮性抗原，但不表达Vimentin；EAS部分瘤细胞胞质内可见空泡，将核挤压一边似印戒细胞，但瘤细胞表达Vimentin，可资鉴别。②上皮样血管内皮瘤：一种低度恶性血管内皮源性肿瘤，该肿瘤常与血管关系密切，瘤细胞在丰富的透明黏液基质中成巢或鹿角状排列，细胞异型性不明显，核分裂像1～2个/10HPF。③上皮样恶性周围神经鞘瘤：多发生于30～60岁的成年人，肿瘤的发生与周围神经干关系密切，因此，肿瘤最常见于臀部、大腿、上臂和脊柱旁。该肿瘤镜下缺乏血管形成区，免疫组化不表达上皮性标志物，缺乏血管内皮细胞标记。④恶性黑色素瘤：通常发生于肢体远端皮肤，可有黑痣破溃史，组织学可表现为多种形态特征，有巢状结构，而无血管形成区。瘤细胞表达S-100蛋白、HMB45，但血管内皮标志物阴性。⑤滑膜肉瘤：好发于15～40岁的青少年，主要发生于肢体。组织学与EAS均具有双相分化的特点，同时表达CK与Vimentin，但血管内皮细胞标记阴性。

3.4结论：骨的上皮样血管肉瘤是一种高度恶性的肿瘤。患者通常死于远处转移，包括肺和淋巴组织［9，10］。因此瘤罕见，且组织学形态特殊，易与多种上皮样肿瘤混淆，极易造成误诊，影响患者的治疗及预后评估。病理医师需加深对此瘤的认识，在组织活检时，广泛取材，光镜下仔细观察，并合理地运用一组免疫组化标记，往往可以做出准确的病理诊断。

［1］王坚，朱雄增.软组织肿瘤病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：334-342.

［2］Weiss SW，Goldblum JR，薛卫成.软组织肿瘤［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：703.

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Clinical and Pathological Analysis of Primary Bone Epithelioid Angiosarcoma

HE Juan，LI Li，WANG Quan-hong，WANG Li-feng，ZHANG Zhen-hua，YU Jun-hua
（Department of Pathology，Shanxi Academy of Medical Sciences/Shangxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China）

Objective To investigate the clinic pathological feature of bone epithelioid angiosarcoma，understand its differential diagnosis，treatment and prognosis. Method One case of epithelioid angiosarcoma occurred in the bone was analyzed by histological and immunohistochemical staining，and relevant documentations were reviewed. Result Histologically，the tumor consisted predominantly of epithelioid cells with nest，cord and fasciculate patterns. Multicentric bone epithelioid angiosarcoma is easily misdiag-nosed as carcinoma and other epithelioid sarcoma. The immunohistochemical analysis revealed that the tumor mass was strongly positive for vascular endothelial markers，such as CD31，CD34 and factor Ⅷ. Conclusion Bone epithelioid angiosarcoma is rare and high-grade，often transfers to lung or other positions in a short time. It should be correctly diagnosed by carefully histological observation and a battery of immunohistochemisty markers.

Bone；Epithelioid angiosarcoma；Immunohistochemistry

R738.1

B

1671-8194（2015）27-0178-03