岑延增 张嘉越 闫 威 冷津立 李松明 李 瑞 庞飞雄 何 辉

（广西南宁解放军303医院普外科，广西 南宁 530021）

甲状腺多发结节2834例治疗分析

岑延增 张嘉越 闫 威 冷津立 李松明 李 瑞 庞飞雄 何 辉

（广西南宁解放军303医院普外科，广西 南宁 530021）

目的 总结甲状腺多发结节的临床特点及诊断和治疗要点。方法 回顾性分析我院2001年1月至2010年12月2834例术前经高频彩超证实为甲状腺多发结节的临床资料。结果 全组均以发现颈部包块或体检发现甲状腺包块就诊，因出现甲状腺包块压迫周围组织及胸骨后甲状腺多发结节而手术治疗402例，占14.18%；因高频彩超提示结节恶性可能而手术者1200例，占42.34%，其中，术后病理为恶性者780例，占该类手术患者65%；对30例（32个结节）高频彩超可疑结节行超声造影检查，22个结节考虑恶性可能，其中15个（68.2%）结节术后病理为恶性；术前对40例62个可疑结节行FNA检查，12个（19%）结节找到癌细胞；所有病例均行术中快速病理，2802例快速病理定性与常规石腊包埋切片病理结果一致，诊断符合率达98.87%，漏诊合并恶性结节32例，均为直径0.2～0.7 cm微小癌结节。结论 目前甲状腺多发结节的诊断仍然以高频彩超、超声造影、FNA等检查为主要手段，结合病史、体征及其他辅助检查综合考虑，术中快速病理仍是提高甲状腺多发结节良恶性诊断率的重要手段。

甲状腺多发结节；肿瘤；治疗

甲状腺多发结节是头颈部常见的肿瘤之一，大多数为良性疾病，治疗上存在较多争议，当合并甲状腺癌时易出现误诊、漏诊。本文回性分析我院2001年1月至2010年12月2834例术前经B超证实为甲状腺多发结节的临床资料，探讨其诊断及合理的治疗选择。

1　资料与方法

1.1一般资料：2001年1月至2010年12月因甲状腺结节手术6089例，其中术前经B超证实甲状腺存在两个或两个以上结节2834例；男405例，女2429例，男∶女=1∶5.99，年龄9～82岁，（42.89±12.02）岁，其中年龄≤14岁32例，年龄≥70岁312例，病程4 d～50年，平均（162± 297）周。优势结节直径0.2～12 cm。本组病例以发现颈部包块或体检发现甲状腺包块入院，其中，有甲状腺癌家族史3例，放射线暴露史1例，结节短期内迅速增大伴疼痛197例；压气感或呼吸困难478例，声音嘶亚104例，吞咽困难45例，体检触及结节质硬、固定及表面不平381例，颈部淋巴结肿大61例；高频彩超优势结节直径≥4 cm 280例，胸骨后甲状腺结节120例，合并甲状腺功能低下152例。

1.2方法：所有病例术前均行甲状腺高频彩超、甲状腺功能检测及术中快速病理；30例32个甲状腺结节行超声造影检查；术前细针抽吸细胞学检查（FNA）40例62个可疑结节。颈部照片2072例，CT检查720例，MRI检查125例，PET检查50例，术前喉镜检查1959例。

2　结 果

2.1辅助检查结果，见表1。

2.2我们对经高频彩超检查可疑、拟行手术治疗的30例32个甲状腺结节行超声造影检查，22个结节表现为有不均匀增强，其中15个结节术后病理为恶性，符合率约68.2%。

表1　辅助检查结果

表3　常见危险因素表

2.3所有病例术中均送快速病理，2802例快速冷冻切片病理报告定性诊断与常规石蜡包埋切片病理报告定性诊断一致，定性诊断准确率为98.87%（2802/2834）。其中定性为良性病变1831例，定性为恶性或合并恶性病变1003例。术中快速冷冻切片漏诊合并恶性结节32例，均为直径0.2～0.7 cm微小癌结节，其中5例行二次手术。

2.4术后病理构成，见表2。

表2　术后病理构成表

3　讨 论

3.1诊断：甲状腺多发结节的最重要诊断主要是良恶性的鉴别。在国外，FNA是结节鉴别的金标准，但在国内，因各种原因仍未普遍开展，主要以高频彩超、超声造影、FNA等综合诊断。就本组病例分析，以结节性甲状腺肿为最多见，共1151例，占40.61%。多发良性结节中合并甲状腺癌时，易出现误诊和漏诊，延误治疗；在多发结节中，如何鉴别各结节的良恶性是诊断的重点和难点。常见危险因素见表。高频彩超是目前最常用的检查手段，能清晰显示直径2～3 mm甲状腺结节的内部结构，是诊断甲状腺结节的主要手段。其中高频彩超以囊性变内出现乳头状肿物或在低回声结节中合并砂砾钙化被认为是较为特征性表现，更有参考价值［2］。但在众多良性结节中合并恶性结节时，B超易漏诊［3］，且亚急性甲状腺炎早期的局灶性低回声易与乳头状癌相混淆［3］，囊性甲状腺乳头状癌易与增生性结节囊性变相混淆［4］；超声造影在诊断甲状腺结节良恶性方面仍处于探索阶段，普遍认为，以结节不均匀增强作为可疑恶性结节的诊断标准。张波等［5］通过对104例甲状腺结节进行超声造影检查，认为以不均匀增强作为甲状腺恶性结节的诊断标准，敏感度为88.24%，特异度为92.45%。我们对经高频彩超检查可疑、拟行手术治疗的30例32个甲状腺结节行超声造影检查，22个结节表现为有不均匀增强，其中15个结节术后病理为恶性，符合率68.2%。细针抽吸细胞学检查（FNA）是诊断结节良恶性的金标准，超声引导下FNA成功率更高、假阴性率更低，但国内FNA开展并不普遍，原因有：①国内细胞学诊断甲状腺结节的符合率仅60%左右［6］。②病理科医务人员不愿从事细胞学检查，唯恐误诊、漏诊造成医疗纠纷。③在多发结节中，对每个结节进行穿刺也不现实。本组对40例62个可疑结节进行FNA，12（19%）个结节找到癌细胞，其余均以穿刺细胞量少无法诊断，建议术中快速病理。术中快速病理仍然是诊断甲状腺甲状腺多发结节良恶性的最主要手段，张翊伦等［7］认为快速冰冻病理准确率达 98.37%。本组所有病例均送快速病理，送检率达100%，2802例快速病理定性与常规石腊包埋切片病理结果一致，快速病理诊断符合率达98.87%，漏诊合并恶性结节32例，均为直径0.2～0.7 cm微小癌结节。其准确率远远高于高频彩超及超声造影。鉴于我国目前FNA的现状，术中快速病理仍然是诊断甲状腺癌及降低甲状腺癌再次手术最重要的手段。见表3。

3.2治疗：甲状腺多发良性结节的治疗存在争议。赵咏桔认为95%良性甲状腺结节无须手术治疗［8］；王晶等认为适当放宽结节性甲状腺肿手术指征，以便及早发现多发甲状腺良性结节中合并甲状腺癌病例［9］。另外，良性结节有恶性变可能［10］。目前国内各家医院手术指征有差异。我们认为，①有气管、食管、颈部大血管、喉返神经等压迫及胸骨后甲状腺多发结节者应手术治疗。该指征已达成共识。本组因上述表现而手术402例，占14.18%。②经FNA、活检等检查，已明确为恶性者，本组12例，占0.42%。③有恶性可能的病变。由于FNA的局限性，甲状腺多发结节的良恶性的诊断需综合考虑，主要是依据高频彩超或超声造影检查的结果，符合上述高频彩超或超声造影恶性危险因素一项或一项以上者，应手术治疗。符合各恶性危险因素赿多则恶性风险可能增大。本组因该指征而手术1200例，占42.34%，其中，术后病理为恶性者780例，占该类手术患者65%。就本组患者而言，该类患者所占比例最大，随着FNA的准确性提高，可使一部分患者免于手术，减轻患者痛苦，同时避免过度医疗及医疗资源的浪费。④影响美观或思想顾虑重不接受随访而要求手术者。⑤对于考虑为良性结节又无手术指征者，则定期复查，如出现恶性征象或压迫周围组织表现，则及时转手术治疗。⑥对于诊断为桥本氏甲状腺炎合并多发结节者，要特别注意，庞飞雄等报道［11］自1996年起实行全民普遍食盐加碘（univereal salt iodization，USl）桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌有明显增高趋势，崔志刚等［12］报道，桥本病患者合并甲状腺癌发生率甚至高达51.6%。该类患者体检腺体及结节较硬，较难鉴别。本组术后病理诊断为桥本氏甲状腺炎336例，其中，合并甲状腺癌67例，占19.94%。⑦术中所有病例切除标本均应送快速病理，是术中诊断甲状腺多发结节良恶性的最主要手段；就本组病例分析，定性准确率达98.87%，是避免甲状腺癌再次手术的关健。

3.3手术方式：本组病例术中均行快速病理，良性者，如结节位于单侧腺体，则行同侧腺体次全切除术，保留甲状腺后被膜及下极血管，可避免喉返神经及旁腺损伤，同时保证了甲状旁腺的血供，又减少了术后复发的可能；如结节位于双侧腺体，侧行双侧腺体次全切除术；如结节占据整个腺叶则行腺叶近全切除术；如为恶性，则行甲状腺癌根治术，必要时加颈淋巴结清扫术。本组一过性喉返神经损伤及一过性甲状旁腺损伤分别为31例和19例，占1.09%和0.67%，均在3个月内恢复，无死亡病例。

总之，目前甲状腺多发结节良恶性的鉴别仍然以高频彩超、超声造影、FNA为主要手段，结合病史、体征等综合考虑，术中快速冰冻病理仍然是诊断甲状腺多发结节良恶性的最重要手段，是避免甲状腺癌再次手术的关健。

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1671-8194（2015）27-0166-03