刘钧菲*

（郑州市儿童医院肾脏风湿科，河南 郑州 450000）

儿童链球菌感染后反应性关节炎30例临床分析

刘钧菲*

（郑州市儿童医院肾脏风湿科，河南 郑州 450000）

目的 为提高对儿童链球菌感染后反应性关节炎（PSRA）的认识。方法 回顾性分析了30例PSRA患儿的临床治疗特点，并与12例风湿热（RF）对照比较。结果 两组髋、膝、踝、肩、肘、腕等大关节易受累，指趾关节亦可受累，PSRA组有3例（10%）累及骶髂关节，RF组骶髂关节无累及。PSRA组表现为持续性不对称性关节疼痛或肿痛，疼痛持续时间10～210 d，平均（48.67±47.987）d，肿胀持续时间7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF组表现为一过性对称性关节疼痛或肿痛，时间均未超过2周。WBC、CRP、ESR、CK-MB增高两组差异均无统计学意义（矫正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05），ANA、HLA-B27、RF阳性PSRA组均为2/30（6.67%），属正常人群分布，RF组未见增高病例。治疗上PSRA组对单独应用非甾体类消炎镇痛药及青霉素类，临床疗效差，而RF组对非甾体类消炎镇痛药及青霉素类治疗反应好。结论 PSRA血清学指标与RF相似，但关节疼痛或肿痛时间长于RF，对非甾体类消炎镇痛药的反应较RF差。PSRA可能是不同于RF的一个独立疾病。

链球菌感染后反应性关节炎；风湿热；临床分析；儿童

链球菌感染在临床上比较常见，其引起风湿热（rheumatoid fever，RF）已成为共识，但链球菌感染后反应性关节炎（poststreptococcal reactive arthritis，PSRA）国内报道较少。为提高对PSRA的认识，回顾性分析了30例PSRA患儿，并分析其临床症状、血清学指标、放射学表现及治疗预后情况，并与12例风湿热患儿进行对照比较，现将研究报道如下。

1　对象与方法

1.1对象：选取2013年1月至2015年3月在本院住院及门诊PSRA患儿30例，发病年龄4～13岁，平均（7.97±2.371）岁，男21例，女9例。并选取同期RF患儿12例，发病年龄6～13岁，平均（8.33±2.270）岁，男10例，女2例。

1.2诊断标准。30例PSRA符合Ayoub EM and Ahmed S的诊断标准［1］：①急性发作，非游走性关节炎；②关节炎迁延或反复发作；③对非甾体类消炎镇痛药疗效差；④有链球菌感染证据；⑤不能达到RF的诊断标准。12例RF符合1992年修订的琼斯（Jones）风湿热诊断标准。

1.3实验室检查：研究对象行抗链球菌溶素O（ASO）、白细胞总数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、抗核抗体（ANA）、人类白细胞抗原B27（HLA-B27）、类风湿因子（RF）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心电图、心脏彩超、骶髂关节MRI、外周关节MRI进行分析。

1.4统计学分析：采用SPSS17.0 进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示。两组定性资料的比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2　结 果

2.1关节累及情况：两组患儿关节累及情况见表1，从表1中可见，髋、膝、踝、肩、肘、腕等大关节易受累，骶髂关节及指趾关节亦可受累，两组对比，PSRA组有3例（10%）累及骶髂关节，RF组骶髂关节无累及。

2.2关节疼痛或肿胀持续时间：PSRA组表现为持续性不对称性关节疼痛或肿痛，疼痛持续时间10～210 d，平均（48.67±47.987）d，肿胀持续时间7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF组表现为一过性关节疼痛或肿痛，时间均未超过2周。治疗上PSRA组对单独应用非甾体类消炎镇痛药及青霉素类，临床疗效差，而RF组对非甾体类消炎镇痛药治疗反应良好。

表1　PSRA组及RF组关节累及情况

2.3血清学指标：两组血清学检查表2，从表2中可见，两组ASO均增高；WBC、CRP、ESR、CK-MB增高两组差异均无统计学意义（矫正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05）；ANA、HLA-B27、RF阳性PSRA组均为2/30（6.67%），RF组未见增高病例。见表2。

2.4心电图和心脏彩超：心电图阳性PSRA组为3/30（10.00%），RF组未见阳性病例。心脏彩超两组均未见阳性病例。见表2。

2.5关节MRI PSRA组10%（3/30）骶髂关节改变，考虑双侧骶髂关节炎可能。RF组未见骶髂关节改变。外周关节两组比较差异无统计学意义（矫正χ2＜0.001，P＞0.05），PSRA组10%（3/30）双髋关节磁共振平扫可见双侧髋臼、股骨大转子异常信号影，考虑炎性病变，双髋关节少许积液，10%（3/30）双膝关节磁共振：左膝关节腔及髌上囊少许积液。RF组16.67%（2/12）双下肢磁共振：①双侧小腿皮下脂肪层、软组织、肌肉及肌间隙异常信号-水肿？②双侧胫骨中上段条片状短T2信号；③右侧胫骨上端骨骺、左胫骨下端骨骺、右胫骨下端干骺端T2压脂高信号；④片中所示双股骨远端干骺端长T1信号；⑤双侧膝关节关节腔内少许积液-上述改变，考虑感染。 见表2。

表2　血清学、心电图、心脏彩超、关节MRI检查结果在PSRA组及RF组中的分布

3　讨 论

在儿科临床工作中发现部分患儿在链球菌感染后引发的关节炎呈持续性，非游走性，达不到Jones的风湿热诊断标准，1959年Crea等首次描述了这一现象［2］。Goldsmith等［3］在1982年报道了12例儿童链球菌感染后非游走性持续性关节炎后，国外对此日益重视。1988年De Cunto提出了PSRA一词［4］，1997年Ayoub等提出了PSRA的诊断准则［1］。PSRA发病2周前，一般有链球菌咽炎或扁桃体炎病史，其在小儿主要集中在8～14岁［5］，其关节炎具有持续性、非游走性、常累及大关节的特点，踝关节和膝关节最常累及，同时，小关节和中轴关节亦可累及，单关节或多关节发病率均等［6-7］。PSRA常持续数周，对非甾体类消炎镇痛药反应慢［8］。RF同样有链球菌感染史，但关节炎常为自限性、游走性，对非甾体类消炎镇痛药疗效好［1，9］。本研究结果提示PSRA组表现为持续性不对称性关节疼痛或肿痛，疼痛持续时间10～210 d，平均（48.67±47.987）d，肿胀持续时间7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF组表现为一过性关节疼痛或肿痛，时间均未超过2周。治疗上PSRA组对单独应用非甾体类消炎镇痛药及青霉素类，临床疗效慢，而RF组对非甾体类消炎镇痛药治疗反应良好。与文献报道一致。

从血清学指标上分析，两组ASO均增高，WBC、CRP、ESR、CK-MB增高两组差异均无统计学意义（矫正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05），ANA、HLA-B27、RF阳性PSRA组均为2/30（6.67%），属正常人群分布，RF组未见增高病例，两组血清学指标相似。影像学上，两组关节MRI均为渗出性病变，未见滑膜、软骨及骨质破坏，关节损害均较轻。

我国RF心瓣膜病发生率近年尚缺乏大面积流行病学调查公布，国外报道，心瓣膜病发生率33%［10］，PSRA心瓣膜病发生率国内外尚缺乏大面积流行病学报道。本研究显示，PSRA有10%（3/30）心电图改变，2例Ⅰ度房室传导阻滞，1例心律增快，未见心脏彩超异常，而RF无1例心瓣膜病发生，可能与研究例数较少相关。

综上所述，两组血清学指标相似，但临床表现明显不同，对非甾体类消炎镇痛药反应亦不同，PSRA可能是不同于RF的一个独立疾病，与近年来多数学者把PSRA作为独立于风湿热的一种疾病相一致，但也有学者通过分析文献，认为临床分析所选取病例标准缺乏同质性，认为关节炎与链球菌感染的相关性不能被认同［5］，究竟PSRA能否作为独立于风湿热的一种疾病有待进一步研究。

［1］Ayoub EM，Ahmed S.Update on complications of group A streptococcal infections［J］.Curr Probl Pediatr，1997，27（3）：90-101.

［2］Crea MA，Mortimer EA Jr.The nature of scarlatinal arthritis［J］. Pediatrics，1959，23（5）：879-884.

［3］Goldsmith DP，Long SS.Poststreptococcal disease of childhood-a changing syndrome ［abstract］［J］.Arthritis Rheum，1982，25（Suppl 4）：518.

［4］De Cunto CL，Giannini EH，Fink CW，et al.Prognosis of children with poststreptococcal reactive arthritis［J］.Pediatr Infect Dis J，1988，7（10）：683-686.

［5］Mackie SL，Keat A.Poststreptococcal reactive arthritis： what is it and how do we know？［J］.Rheumatology （Oxford），2004，43（8）：949-954.

［6］Hahn RG，Knox LM，Forman TA.Evaluation of poststreptococcal illness［J］.Am Fam Physician，2005，71（10）：1949-1954.

［7］王芬，徐建华，孙桂华，等.链球菌感染后反应性关节炎32例临床研究［J］.安徽医科大学学报，2004，39（3）：225-227.

［8］Mazur E，Czerwinska E，Grochowalska A，et al.Concurrent peritonsillar abscess and poststreptococcal reactive arthritis complicating acute streptococcal tonsillitis in a young healthy adult： a case report［J］.BMC Infect Dis，2015，15：50.

［9］Deighton C.Beta haemolytic streptococci and reactive arthritis in adults［J］.Ann Rheum Dis，1993，52（6）：475-482.

［10］van Bemmel JM，Delgado V，Holman ER，et al.No increased risk of valvular heart disease in adult poststreptococcal reactive arthritis［J］.Arthritis Rheum，2009，60（4）：987-993.

Poststreptococcal Reactive Arthritis： Clinical Analysis of 30 cases in Children

LIU Jun-fei
（Department of Kidney Rheumatism，Zhengzhou Children's Hospital，Zhengzhou 450000，China）

Objective In order to enhance the knowledge about poststreptococcal reactive arthritis in children. Methods 30 children with poststreptococcal reactive arthritis and 12 children with rheumatoid fever were entered into study. Results Hip，knee，ankle，shoulder，elbow and wrist joints were regularly involved，although small joints and axial involvement occurred as well in two groups. The arthritis seen in PSRA was typically nonmigratory，more severe，and prolonged and usually had a poor response to nonsteroid anti-inflammatory drugs，compared with the arthritis in RF，which was characterized by an exquisite sensitivity to nonsteroid anti-inflammatory drugs and a migratory self-limiting disease course. Significant difference wasn't detected in laboratory features between PSRA and RF. Conclusion There are differences in clinical festures and similarities in laboratory features between PSTA and RF. Unlike RF，PSRA responds relatively poorly to nonsteroid anti-inflammatory drugs. PSRA may be a homogeneous clinical syndrome different from RF.

Poststreptococcal reactive arthritis；Rheumatoid fever；Clinical analysis；Child

R684.3

B

1671-8194（2015）27-0014-02

E-mail：liujunfei119@163.com