王国权，　翟水亭，　李天晓，　逯党辉，　王　博，　张东宾，　史帅涛，　张志东，梁　凯，　符晓阳，　张克伟，　李　坤，　李卫校，　陈瑞阳

·血管介入Vascular intervention·

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后死亡原因分析

王国权，翟水亭，李天晓，逯党辉，王博，张东宾，史帅涛，张志东，梁凯，符晓阳，张克伟，李坤，李卫校，陈瑞阳

目的分析胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层后患者死亡及其原因。方法2004年2月至2014年12月，462例复杂性Stanford B型主动脉夹层患者在河南省人民医院接受TEVAR术治疗，其中男387例，女75例，平均（53.3±13.5）岁（18～89岁）。统计TEVAR术后患者死亡情况，并分析可能的致死原因。结果TEVAR术后患者死亡7例（7/462，1.52%），其中男性5例，女性2例。可能的致死原因：夹层破裂3例（3/462，0.65%），肠道缺血2例（2/462，0.43%），呼吸功能衰竭1例（1/462，0.22%），心源性猝死1例（1/462，0.22%）。结论TEVAR术治疗复杂性Stanford B型主动脉夹层安全有效，术后住院病死率较低。夹层破裂和肠道缺血为主要致死原因，值得临床关注。

Stanford B型主动脉夹层；胸主动脉腔内修复术；围手术期；死亡原因

主动脉夹层最常见死亡原因为夹层破裂［1］。目前对非复杂性Stanford B型主动脉夹层首选内科保守治疗，对复杂性Stanford B型主动脉夹层则建议积极手术干预［2-3］。既往外科开放手术治疗主动脉夹层伴随较高的病死率和并发症发生率［4-6］，而胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗及其安全有效性、持久性愈来愈受到关注。本研究就复杂性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR围术期术后死亡情况，分析TEVAR术安全性，为临床治疗提供依据。

1　材料与方法

1.1患者基本资料

2004年 2月至2014年 12月，462例复杂性Stanford B型主动脉夹层患者在河南省人民医院血管外科接受TEVAR术治疗。其中男387例，女75例；年龄18～89岁，平均（53.3±13.5）岁。不同患者临床表现各异，如剧烈胸背部疼痛、难治性高血压、内脏动脉或肢体动脉缺血、声音嘶哑以及夹层先兆破裂等。

1.2术前准备

所有患者术前均接受16排或64排CTA机全主动脉轴位扫描及三维重建（主动脉弓上血管分支，尤其是双侧椎动脉），确定主动脉夹层第一破裂口位置及与左锁骨下动脉关系、是否存在其它破口、主动脉弓形态及病变累及范围，准确测量升主动脉、主动脉弓部、弓降部及降部主动脉直径，了解重要脏器血供情况、双侧股动脉条件等重要信息，并根据测量结果初步选定所需胸主动脉覆膜支架，如Valiant（美国Medtronic公司）、Zenith（美国Cook公司）、E-vita（德国Jotec公司）、Hercules-T（上海微创医疗公司）和Ankura（先健科技深圳公司）支架等。

1.3TEVAR术

常规选择全身麻醉，左侧桡动脉或肱动脉穿刺置入5 F桡动脉鞘管，普通泥鳅导丝引导下将金标记猪尾导管送至升主动脉，连接高压注射器（呼吸机暂停）造影2次，分别显示主动脉弓部及腹主动脉重要脏器血供情况；分离右侧或左侧股总动脉（有时股总动脉较细，则切口向上延伸并分离出髂外动脉），预置阻断带，置入6 F股动脉鞘管，导丝引导下导入5 F猎人头导管（仅有真腔显影时选择猪尾导管），逆行造影寻找主动脉真腔，直至将导管送至升主动脉，反复确认真腔无误后置换Lunderquist导丝（美国Cook公司），覆膜支架沿导丝送至主动脉弓部，定位准确后逐节完全释放支架；小心将输送系统回收入鞘并后撤至支架下方，分别行胸主动脉及腹主动脉造影，并与支架植入前作比较，重点了解第一破口及假腔封闭情况，支架形态、头臂干血管显影情况、有无Ⅰ型内漏、真腔恢复状况，是否存在其它破口、假腔逆向显影及腹部重要脏器血供改善情况等，若第一破口及假腔封闭良好，腹部重要脏器血供得以改善，则拔出输送鞘；5-0无损伤血管缝线缝合股动脉，逐层缝合血管鞘膜、皮下组织及皮肤。

术后持续监护患者生命体征，血压控制在120/ 80 mmHg上下（1 mmHg=0.133 kPa），维持水、电解质平衡，营养支持，抗生素、胃黏膜保护药物等应用。

1.4术后随访

所有患者均于术后1周，出院后3、6、12个月，以后每年接受CTA复查，了解患者有无临床症状、血压控制情况等。若患者出现临床症状，如胸背痛等，需要住院观察。若与之前CTA比较有新变化，如假腔增大等则行DSA检查，判断是否需再次手术干预。

2　结果

462例复杂性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后死亡7例（表1），病死率1.52%。其中男性患者死亡5例（1.29%），女性患者2例（2.67%）。可能的致死原因中，夹层破裂致死占首位（3例，0.65%），其次为肠道缺血（2例，0.43%）、呼吸功能衰竭（1例，0.22%）、心源性猝死（1例，0.22%）。

表1462例TEVAR术后死亡患者基本情况

3　讨论

一项来自急性主动脉夹层国际注册组织（IRAD）的研究报告显示，TEVAR术治疗复杂性Stanford B型夹层的住院病死率约为10.6%，远低于外科开放手术住院病死率33.9%，与内科保守治疗非复杂性 B型主动脉夹层患者病死率8.7%近似；TEVAR或开窗手术后脑血管意外和（或）持续存在的内脏动脉缺血是致死主因，而主动脉破裂则是最常见死因；仅就短期效果看，TEVAR术将复杂性B型夹层患者病死率降低至保守治疗非复杂性夹层患者死亡水平，且远低于外科开放手术患者病死率［7］。另一项系统回顾性Meta分析结果显示，TEVAR术后和外科开放手术后30 d病死率分别为5.8%和13.9%，1年病死率分别为16%和21.9%，2～3年病死率分别为23%和24.8%；与外科开放手术比较，TEVAR术可有效降低术后早期病死率，在降低截瘫、输血、止血引发二次手术概率、心脏并发症、肺炎以及住院天数等方面的优势明显［8］。本研究显示，462例复杂性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后住院病死率为1.52%（7/462），其中男性5例，女性2例；致死原因依次为夹层破裂（3例）、肠道缺血（2例）、呼吸功能衰竭（1例）、心源性猝死（1例）。

本研究中术后住院致死原因中夹层破裂占首位（3/462，0.65%），2例为TEVAR术后接受胸腔闭式引流患者。其中1例为45岁男性，发病3 d入院，伴有左侧大量胸腔积液、肺不张；入院后3 d全身麻醉下接受TEVAR术，手术顺利，麻醉苏醒前作左侧胸腔闭式引流，首次引流出暗红色血性积液约500 ml，返回病房后24 h内间断引流出约1 000 ml血性积液；术后36 h突发心脏呼吸骤停，积极抢救无效后最终死亡。死亡原因考虑夹层破裂所致，最直接证据是引流瓶中血性积液短时间内大量增加。另1例患者为45岁男性，胸闷症状明显，高流量吸氧（面罩吸氧，10 L/min）情况下氧饱和度维持在75%～85%，CTA显示主动脉弓降部真假腔直径之和接近80 mm，同时伴有左侧大量胸腔积液，左肺不张（图1①②）；入院后3 d接受TEVAR术和左侧胸腔闭式引流，严格按照闭式引流原则进行引流和管理，引流初期胸闷症状明显缓解，氧饱和度达到90%以上，术后7 d复查CTA提示假腔大部分血栓化，主动脉弓降部真假腔直径之和较术前减小，左侧胸腔积液量明显减少，左肺不张情况明显缓解（图1③④）；但不幸的是，该患者术后8 d突然出现血压下降，查血常规提示失血性休克，遂即刻给予输血等抗休克治疗，治疗期间血压曾一度平稳，但于次日夜间突然病情加重，最终死亡。这2例死亡患者的警示作用在于，对急性期夹层伴大量胸腔积液患者，是否能行闭式引流？3例胸腔闭式引流，结果2例死亡，仅1例存活，如此高的死亡比例是否皆归因为闭式引流惹的祸？如果不能引流，胸腔积液及肺不张问题又该如何解决？这些确是值得考虑的问题。夹层破裂成为本组患者首位致死原因，也在提醒一个事实，即TEVAR术能够有效降低复杂性Stanford B型夹层患者死亡风险，却不能完全阻止夹层破裂事件发生。正如有文献提示，一旦形成夹层，则终身为夹层［9］。

图1　1例TEVAR术后夹层破裂致死患者CTA图像

IRAD研究报告显示，TEVAR术治疗复杂性Stanford B型主动脉夹层患者致死原因中肠道缺血占15%［10］。本研究中肠道缺血致死2例，占28.6%（2/7）。由于肠系膜上动脉属于终末血管，一旦发生缺血，很难在短时间内形成交通血管或恢复血供，而肠道坏死引发感染性休克、短肠综合征等诸多问题很难得到妥善解决，患者生存机会大大降低。因此，重视内脏动脉尤其是肠系膜上动脉血供，对于Stanford B型主动脉夹层患者至关重要。

本研究中有1例患者因呼吸功能衰竭死于TEVAR术后10 d。该患者为30岁男性，河南豫东平原地区人，发病前曾在高原地带西宁工作4年，有6个月高血压病史，最高时收缩压达到180 mmHg，血压控制不佳，后以突发剧烈胸背部疼痛2 d为主诉入院并确诊为复杂性Stanford B型主动脉夹层，其主动脉弓降部真假腔直径之和接近80 mm，左侧大量胸腔积液导致肺不张，右侧少量胸腔积液，胸闷症状明显，高流量面罩吸氧下氧饱和度低于90%，氧分压也仅为50 mmHg；入院4 d成功实施TEVAR术，术后呼吸困难症状无明显缓解，术后7 d呼吸困难加重，遂复查CTA提示支架位置良好，假腔大部分血栓化，第一破口封闭完全，部分血流由支架下方破口反流进入假腔，左侧胸腔积液与术前比较未明显减少，右侧胸腔积液明显增多，最终因呼吸功能衰竭死亡。

主动脉夹层患者胸痛鉴别也是值得关注的问题之一［11］。本组许多患者TEVAR术后发生的持续胸痛与冠心病直接相关。本组1例56岁男性慢性夹层患者伴有冠心病病史数年，因胸痛急诊入院，4年前曾接受冠状动脉支架成形术，真假腔直径之和最大处接近70 mm，成功接受TEVAR术后恢复尚可，术后氧饱和度（鼻导管吸氧，2 L/min）波动于90%上下，但术后5 d突然出现烦躁，继而心脏骤停，随后自主呼吸停止，最终抢救无效死亡。分析致死原因，心源性猝死可能性最大［1］。

综上所述，TEVAR术治疗复杂性Stanford B型主动脉夹层安全有效，术后住院病死率较低。夹层破裂和肠道缺血为主要致死原因，值得临床关注。

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Analysis of the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after endovascular repair

WANG Guo-quan，ZHAI Shui-ting，LI Tian-xiao，LU Dang-hui，WANG Bo，ZHANG Dong-bin， SHI Shuai-tao，ZHANG Zhi-dong，LIANG Kai，FU Xiao-yang，ZHANG Ke-wei，LI Kun，LI Wei-xiao，CHEN Rui-yang.Department of Vascular Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

ZHAI Shui-ting，E-mail：zhaishuiting2008@163.com

ObjectiveTo analyze the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）.MethodsDuring the period from February 2004 to December 2014，a total of 462 patients with complex symptomatic Stanford type B aortic dissection underwent TEVAR at Henan Provincial People's Hospital.The patients included 387 males and 75 females with a mean age of（53.3±13.5）years old（range 18-89 years）.The occurrence of death after TEVAR was calculated，and the possible causes for death were discussed.ResultsAfter TEVAR death occurred in seven patients（7/462，1.52%），including 5 males and 2 females.The possible causes of death included rupture of dissection（3/462，0.65%），intestinal ischemia（2/462，0.43%），respiratory failure（1/462，0.22%）and cardiac sudden death（1/462，0.22%）.ConclusionFor the treatment of complex Stanford type B aortic dissection，TEVAR is safe and effective；and the postoperative hospitalization mortality is lower.The main causes of death are rupture of dissection and intestinal ischemia，which is worthy of clinical attention.（J Intervent Radiol，2015，24：950-953）

Stanford type B aortic dissection；thoracic endovascular aortic repair；perioperative period；cause of death

R541.1

A

1008-794X（2015）-11-0950-04

2015-04-02）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.005

450003郑州河南省人民医院（郑州大学人民医院）血管外科

翟水亭E-mail：zhaishuiting2008@163.com