梁敏燕

（广西壮族自治区梧州市中医医院药剂科，广西梧州543000）

恶性血液疾病患者粒细胞减少期间抗菌药物使用情况分析

梁敏燕

（广西壮族自治区梧州市中医医院药剂科，广西梧州543000）

目的为临床合理用药提供参考。方法总结医院近2年内针对恶性血液疾病患者粒细胞减少期间的抗菌药物使用情况。结果102例患者中，单部位感染72例（70.59%），多部位感染16例（15.69%），未明确感染部位14例（13.73%）；细菌培养结果显示，单纯革兰阴性菌（G-）感染40例（39.22%），单纯革兰阳性菌（G+）感染23例（22.55%），G-与G+混合感染15例（14.71%），细菌合并真菌感染14例（13.73%），未检查出明确病原菌10例（9.80%）；99例（97.06%）应用抗菌药物的患者中，34例（33.33%）为预防性使用，65例（63.73%）为治疗性应用，用药频度（DDDs）排序前3位药物分别为注射用头孢吡肟、亚胺培南西司他丁及氟康唑注射液，药物利用指数（DUI）≤1有14种，DUI＞1有6种。结论合理使用抗菌药物是确保恶性血液疾病患者粒细胞减少期间获得有效治疗的重要保障。

恶性血液疾病；粒细胞减少；抗菌药物；合理用药

恶性血液疾病又称造血系统恶性肿瘤，严重危及人类健康甚至生命。同时，该类疾病患者往往伴有各种感染，继而导致病情恶化与复杂，增加了治疗难度，患者的病死率也因此升高。此类感染通常是与患者自身机体的免疫力水平密切相关。另外，化学治疗（简称化疗）可导致患者中性粒细胞减少而造成患者免疫力水平更加降低，患者受病菌感染的风险明显增大。盲目大量使用抗菌药物可能会控制感染，但同时会导致耐药菌株出现，乃至发生真菌二重感染［1］。笔者统计并分析了医院近2年内针对恶性血液疾病患者的抗菌药物使用情况，探讨了恶性血液疾病患者粒细胞减少期间抗菌药物使用的合理性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院2013年至2014年收治的恶性血液疾病粒细胞减少患者102例，均表现有不同程度的感染性发热；男52例，女50例；年龄3～83岁，平均（46.8±18.4）岁；包括急性粒细胞白血病34例，急性淋巴细胞白血病与慢性粒细胞白血病各16例，急性单核细胞白血病15例，多发性骨髓瘤13例，急性早幼粒细胞白血病与慢性淋巴细胞白血病各3例，急性髓性白血病2例。

1.2 方法

采用描述性统计方法，回顾性分析102例患者的抗菌药物使用情况，收集并整理患者的性别、年龄、住院时间等一般资料；参照《抗菌药物临床应用指导原则》及白血病患者粒细胞减少期抗菌药物使用相关原则考察患者在粒细胞减少期内抗菌药物的具体用药方案；采用世界卫生组织（WHO）药物统计方法合作组推荐的限定日剂量（DDD）为指标的分析方法，统计用药频率（DDDs）、药物利用指数（DUI）。其中，DDDs=年用药总量/DDD；DUI=DDDs/用药天数，以DUI＜1作为判定用药合理的依据。粒细胞减少具体指的是中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5×109/L，或ANC在48 h内的预期减少将达到该水平。

2 结果

2.1 患者感染情况

102例患者中，单部位感染72例（70.59%），多部位感染16例（15.69%），未明确感染部位14例（13.73%）。单部位感染的72例患者中，上呼吸道感染40例（39.22%），肺部感染21例（20.59%），口腔、肛周、胆道、胃肠道以及会阴感染各2例（1.96%），心脏感染1例（0.98%）。16例多部位感染患者中，口腔合并上呼吸道感染11例（10.78%），肺部合并肛周感染5例（4.90%）。

2.2 病原菌检查结果

细菌培养结果显示，其中单纯革兰阴性菌（G-）感染40例（39.22%），单纯革兰阳性菌（G+）感染23例（22.55%），G-与G+混合感染15例（14.71%），细菌合并真菌感染14例（13.73%），未检查出明确病原菌10例（9.80%）。其中G-致病菌主要包括布鲁氏不动杆菌、大肠杆菌、嗜水气单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌等；G+致病菌主要包括草绿色链球菌、耐甲氧西林球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等金球菌；真菌感染者均为白假丝酵母菌。

2.3 抗菌药物总体使用情况

102例患者中，99例（97.06%）应用了抗菌药物，其中34例（33.33%）为预防性使用，其余65例（63.73%）为治疗性应用。所应用的抗菌药物共10类合计32个品种，部分患者有接受1次或多次更换抗菌药物，将所有抗菌药物进行DDDs排序，前20位见表1。其中前3位药物分别为注射用头孢吡肟、亚胺培南西司他丁及氟康唑注射液，DUI≤1有14种，DUI＞1有6种。

表1 患者所用抗菌药物DDDs排序前20位

2.4 单药应用及联合用药情况

99例（97.06%）应用过抗菌药物的患者中，29例（28.43%）仅用过单一抗菌药物，其余70例（68.63%）为二联、三联及四联用药。其中单药应用的药物主要包括头孢菌素类药物头孢吡肟、碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁钠与美罗培南、青霉素类药物阿莫西林与克拉维酸钾等；二联用药52例（50.98%），主要包括碳青霉烯类与抗真菌类药物、青霉素类与抗真菌药物、头孢菌素与注射用万古霉素联合用药等；三联用药15例（14.71%），主要包括碳青霉烯类药物、抗真菌类药物与喹诺酮类药物，头孢菌素类、注射用万古霉素和抗真菌类药物联合用药；四联用药3例（2.94%），主要包括碳青霉烯类药物、大环内酯类、替硝唑注射液及注射用万古霉素与碳青霉烯类药物、抗真菌类药物、大环内酯类以及注射用万古霉素联合用药。

3 讨论

3.1 患者感染情况

Hughe等［2］的研究表明，发生医院感染的血液疾病患者中，感染G-菌最普遍，近60%，其次分别为G+菌与真菌，分别占30%与10%左右。从感染的具体菌种来看，报道最多的前5位分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌及肠球菌。本研究中102例患者的病原学检查结果与上述报道相近。恶性血液疾病患者由于其免疫力水平非常低下，发生感染的风险较高；同时发生感染的部位又多集中于呼吸道，这很可能是由于患者长时间处于低免疫水平的情况下，从而导致其呼吸功能持续降低并增加呼吸道感染概率［3］，再加上住院时间较长，患者发生院内交叉感染的概率较大。

3.2 联合使用抗菌药物的合理性

在恶性血液疾病患者的粒细胞减少期间，临床使用抗菌药物的根本目的在于清除病原菌，同时还要最大程度地避免产生耐药菌株并控制不良反应的发生［4］。通常情况下，抗菌药物预防性及治疗性联合应用均较普遍，且其配伍方式也颇为多变。但联合用药一般建议首先考虑广谱+窄谱的二联用药方式，这可有效解决单一药物不能较好控制混合型严重感染及多重耐药菌株感染的问题，而三联及其以上用药仅作为备选方案用于个别特殊患者。本研究结果显示，三、四联用药占全部患者的17.65%，份额较高，值得临床高度重视。且在联合用药过程中，还出现了重复应用同类药物的情况，如亚胺培南西司他丁钠与美罗培南的联合给药。该2种药物均属于碳青霉烯类抗菌药物，其主要药理作用均为可与参与细胞壁合成的青霉素发生结合作用，从而对细菌细胞壁的合成发挥抑制效应，达到气道抗菌作用。Hughes等［5］的研究结果显示，这2种药物联合应用并不会促使其两者的抗菌作用产生叠加。可见，我院恶性血液疾病患者粒细胞减少期的抗菌药物联合用药存在某些不足，有待进一步加强监管。

3.3 药物应用频率及利用指数合理性

恶性血液疾病患者由于免疫力水平较低，故在最初开展经验性治疗时应采用不同组合且兼具广谱抗菌作用的抗菌药物进行联合治疗，其中碳青霉烯类药物及万古霉素联合应用不仅覆盖的致病菌较广泛，且安全范围较大，故初始给药时一般将其作为选择［6］。DDDs及DUI统计结果显示，左氧氟沙星注射液剂不仅DUI＞1，且DDDs排序也较靠前，但由于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌均对喹诺酮类药物有较高耐药性，故一般不将喹诺酮类药物作为首次治疗的常规用药。值得关注的是，青霉素类等某些临床较常用的抗菌药物，虽然DDDs排序较靠后，但由于此类疾病患者的免疫力水平非常有限，一旦出现感染往往较严重，因此不建议使用，推荐采用碳青霉烯类抗生素或万古霉素等既强效也更广谱的抗菌药物。本研究结果显示，在DDDs排序的前5位中还包括了氟康唑注射液与氟康唑胶囊2种抗真菌类药物，其广泛使用可能会增加患者感染真菌的风险。另外，联合应用2种以上的抗菌药物也是导致患者出现真菌感染的重要原因［7］。故笔者认为，氟康唑与伊曲康唑由于具有广谱抗真菌作用，可推荐使用以更好地预防发生深部真菌感染事件。但本研究结果显示，氟康唑注射液与伊曲康唑2种药物的DUI＞1，提示我院临床医师在对抗真菌药物的给药剂量的把握方面有所欠妥，可能会导致产生耐药菌。

综上所述，对于恶性血液疾病患者，在其粒细胞减少期间开展积极的经验型抗感染治疗十分必要，但由于此类患者长时间大量地应用抗菌药物，易导致其体内菌群失调，还可导致产生耐药菌株或爆发真菌与病毒性感染。在对此类患者进行预防性给予抗菌药物治疗的同时，还应充分参考其具体的病原学证据及药物的自身特性，对药物的给药方式与剂量灵活调整，同时还应降低DUI＞1的药物的应用与多联药物应用。

［1］王谷云，姚红霞.恶性血液病化疗并发热性中性粒细胞减少的临床分析［J］.第四军医大学学报，2009，30（21）：2 331.

［2］Hughe WT，Amstrong D，Bodey GP，et al.2011 Guidelines the use of antimicrobial agents in nuetropenic patients with cancer［J］.Clin Infect Dis，2011，52（4）：56.

［3］梁晓华.恶性血液疾病化疗后中性粒细胞减少时感染的诊断和治疗［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：58-60.

［4］Zhang MH.Hospital-acquired infections：an investigation of 78 829 patients［J］.Chin JNosocomiol，2008，18（12）：1 684-1 685.

［5］HughesWT，Armst RD，Bodey GP，et al.Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutopenic patients with cancer［J］.Clin Infect Dis，2002，34（6）：730-751.

［6］沈扬.恶性血液病合并真菌感染30例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（17）：121-122.

［7］魏润新，钱南萍.恶性血液病患者化疗后感染应用抗菌药物情况分析［J］.中国药房，2013，24（6）：497-500.

Use Analysis of Antibacterial Drugs for Treating Malignant Blood Disease during Neutropenia

Liang Minyan
（Department of Pharmacy，Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuzhou，Guangxi，China 543000）

Objective To provide

for clinical rational drug use.Methods The use of antibacterial drugs for treating malignant blood disease during neutropenia in nearly two years was analyzed.Results Of the 102 patients enrolled，72 cases were single-site infections（70.59%），16 cases were multi-site infections（15.69%），and the remaining 14 cases were not clear of the part of infection（13.73%）；bacterial culture results revealed that 40 cases were one simple Gram-negative bacteria（G-）infection（39.22%），23 cases were pure Gram-positive bacteria（G+）infection（22.55%），15 cases were G-and G+mixed infection（14.71%），14 cases were bacterial fungal infection（13.73%），and the remaining 10 cases were not clear of the pathogen（9.80%）；99 cases used antimicrobial drugs（97.06%），including 34 cases for prophylactic use（33.33%），and the remaining 65 cases for therapeutic applications（63.73%）.The top 3 DDDs drugs were cefepime for injection，fluconazole injection and imipenem cilastatin；DUI≤1 were 14 kinds，DUI＞1 were 6 kinds.Conclusion The rational use of antibiotics is an important safeguard to ensure access to effective treatment of patients with hematological malignancies during neutropenia.

malignant blood diseases；neutropenia；antibacterials；rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）22-0131-03

梁敏燕（1977-），女，大学本科，主管药师，研究方向为药剂学，（电子信箱）qqtt00111@163.com。

2014-11-13）