刘军辉　胡艳红

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0623-02

妊娠合并宫颈病变主要指妊娠合并宫颈上皮內瘤变（CIN）及宫颈侵润癌，妊娠合并CIN比合并宫颈侵润癌多见，而孕期宫颈癌是除乳腺癌、淋巴瘤等以外最常见的恶性肿瘤，近年来有上升趋势。妊娠合并宫颈病变尤其是宫颈癌，以何种方式分娩、何时终止妊娠一直是有争议的问题。

1妊娠合并宫颈上皮内瘤变

美国阴道镜检查与子宫颈病理学会2006年指南建议，非青春期的低度鳞状细胞上皮内病变（LSIL，即CIN I）的孕妇可选择阴道镜检查，但阴道镜检查也可以延迟到产后6周。如产前阴道镜检查，排除了CIN II、CIN III及侵润性宫颈癌，建议产后随访。换言之，妊娠合并组织学诊断为CIN I的孕妇，孕期不需任何治疗，孕期也不必再复查阴道镜及细胞学检查，按常规要求进行产前检查至足月。該指南还建议，高度鳞状细胞上皮内病变（HSIL，即CIN II及CIN III）的孕妇应由有经验的医师行阴道镜检查并活检，如组织学诊断为CIN II及CIN III，孕期应至少每12周复查阴道镜及细胞学检查，只有疾病加重或细胞学怀疑侵润性宫颈癌时，才建议再次活检【2】。如果病变无明显发展，可继续妊娠并定期常规产前检查至足月。对CIN III有进展或高度可疑宫颈原位癌妊娠妇女，治疗应个体化，根据妊娠期长短、病变位置、范围和孕妇的态度等综合考虑。有学者认为在妊娠中期前的孕妇可以采用孕期宫颈锥切术后继续妊娠，同时便于明确诊断。也有观点认为原则上不必终止妊娠，也不需任何治疗，但要密切随诊。

因为妊娠合并CIN进展为镜下及肉眼侵润癌的危险较小，产后自然消退的比率高，所以妊娠合并CIN孕期可不作治疗。另外，孕期治疗CIN可能引起围产期并发症（包括术中大出血），而且病灶切除不彻底的比例高，易造成病灶持续存在及复发【2】。产后6周内作进一步检查，若仍为CIN则按CIN处理。Marker等也提出了类似观点，并提议即使宫颈多点结果提示微小侵润癌需要锥切，也应推迟至妊娠14周后。阴道分娩时的宫颈创伤引发的局部炎症反应及宫颈局部的创伤后愈合过程引起上皮结构改变可促进CIN消退，Siristadidis等发现67%的 HISL患者阴道分娩后病变消退，而剖宫产后病变消退的患者则为13%。也有研究发现不同分娩方式，对CIN患者的自然病程无影响。因此，妊娠合并CIN、原位癌或微笑侵润癌的患者可以妊娠至足月，经阴道分娩。产科因素决定是否需要剖宫产【5】。

2妊娠合并宫颈癌

妊娠合并宫颈癌的处理依赖于5个因素：宫颈癌分期（及肿瘤大小）、淋巴结有无转移、肿瘤的组织学分型、孕周及患者是否希望继续妊娠。，主要依赖于孕周，特别是诊断为肿瘤是胎儿是否成熟，应同时兼顾母儿情况，既要考虑治疗的最佳方案，又要考虑治疗的最佳时机。新生儿处理水平的提高有助于医生对妊娠合并宫颈癌患者的早干预，从而缩短诊断与治疗的间隔时间，有望改善患者的预后。

2.1 诊断为宫颈癌时胎肺已成熟的处理 此时的治疗既可以保全胎儿，又不会延误宫颈癌的治疗。应剖宫产终止妊娠，建议在剖宫产过程中进行盆腔淋巴清扫，对于无生育要求的IB1期的宫颈癌患者，可同时根治性子宫切除加淋巴清扫。锥切诊断为宫颈癌IA1期、切缘阴性的患者（间质侵润深度<3mm）。可以继续妊娠至足月，期待阴道分娩，但仅限于鳞状细胞癌患者，IA1期腺癌患者，肿瘤的多灶性比较常见，这种情况容易产生切缘假阴性，所以建议按≥IB期处理。对于那些希望立即治疗宫颈癌、同意终止妊娠的IA1期宫颈癌患者，可终止妊娠后行子宫切除或直接行子宫切除。IA2期的宫颈癌患者的治疗同IB1期。

2.2诊断为宫颈癌时胎儿远未成熟（孕26～30周前）而患者希望继续妊娠的处理 下述的宫颈癌是指普通组织学类型的宫颈癌，除外小细胞癌或类似的高度恶性肿瘤。

2.2.1 18～22周前（1）18～22周前诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径<2cm的患者，建议首先由有经验的医师进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫，如淋巴结阴性，可继续妊娠，期间定期随访，包括临床检查及MRI，肿瘤无进展，可待胎儿成熟后处理宫颈癌。一旦胎儿成熟，即应剖宫产终止妊娠（鉴于早产儿治疗技术的提高，不主张孕周延长至32～34周后，以便及早治疗宫颈癌），术中同时行根治性子宫切除。如盆腔淋巴结阳性，建议患者终止妊娠，随后进行规范的宫颈癌治疗。（2）18～22周前诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径2～4cm的患者，发生淋巴结转移的可能性较肿瘤直径<2cm的肿瘤大，所以首选终止妊娠，特别是早期孕期诊断为宫颈癌的患者。如患者拒绝终止妊娠，治疗方案同肿瘤直径<2cm的宫颈癌患者。

2.2.2 18～22周后 （1）18～22周后诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径<2cm的患者，如影像学检查排除淋巴结转移，建议秘密随访，并与患者说明继续妊娠可能增加肿瘤复发的危险，一旦胎儿成熟，即应剖宫产终止妊娠，术中同时行根治性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。（2）18～22周后诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径2～4cm的患者，治疗方案很难统一，如诊断为宫颈癌时胎儿近成熟，处理可类似于肿瘤直径<2cm的患者。如果肿瘤直径4cm大小，可考虑应用新辅助化疗。

2.2.3 孕20～22周 孕20～22周前发现的肿瘤直径>4cm的患者，建议在胎儿娩出后（剖宫取胎或其它方法）直接进行放化疗。孕20～22周后发现的肿瘤直径>4cm的患者，如影像学检查排除宫颈外转移，建议胎儿一旦成熟即剖宫产（宫颈癌治疗时间距离诊断的时间不应超过6～8周），剖宫产术中建议行腹主动脉旁淋巴结活检，术后开始放化疗。

对于早孕期货种运气发现的小细胞癌或类似的高度恶性宫颈癌患者，建议立即终止妊娠，积极治疗肿瘤。大于IA1期的宫颈癌患者分娩方式以剖宫产为宜，因为阴道分娩可造成肿瘤细胞通过脉管播散、大出血、败血症、梗阻性难产、宫颈撕裂及会阴切口肿瘤细胞种植等等。剖宫产时子宫切口取纵式还是子宫下段横切口尚无定论，hunter等建议在剖宫产时采取高位子宫纵切口，这样有利于保持子宫下段完整性，以便病理学检查。剖宫产术中行子宫切除者，建议胎盘娩出、缝合子宫切口后再继续手术，以减少术中出血。