王家卿 张楠 周旭

【摘要】体外冲击波碎石后，给予辨证施治口服中药三金汤治疗上尿路结石，能促进结石排出，有助于清除残余结石，防止结石复发，对尿路结石的防治有长远的意义。

【关键词】上尿路结石；体外冲击波碎石；辨证施治；中药三金汤

【中图分类号】R2-031 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0610-03

尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。肾和输尿管结石为上尿路结石，膀胱结石和尿道結石为下尿路结石。尿路结石是外科的常见多发病，属中医“石淋”范畴。较小的结石（直径<6mm），经中医辨证施治，利水通淋排石，效果甚佳。而较大的尿路结石，则需通过体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石或经皮肾镜碎石取石等治疗。碎石后经辨证施治口服中药三金汤，能促进排石，有助于清除残余结石，防止结石复发。

1.临床资料

2011年12月27日以来，外科对收治的尿路结石中具备体外冲击波碎石指征的162例上尿路结石患者行体外冲击波碎石，碎石后经辨证施治予以口服中药三金汤，促进术后排石，防止结石再发，取得了满意的效果。162例上尿路结石患者中男性114例，女性48例。年龄20-82岁，结石病程3天-8年，结石大小6-20mm。大部分患者碎石前已服用过排石中（成）药，如“排石颗粒”等。162例患者中肾结石49例，输尿管结石113例，其中部分病例合并肾积水，部分病例为多发性尿路结石。49例肾结石患者中，首次体外冲击波碎石后，14日内排出部分结石者4例，14日内无结石排出者1例，结石排净者44例。113例输尿管结石患者首次体外冲击波碎石后，14日内排出部分结石者16例，14日内无结石排出者10例，结石排净者87例。对首次体外冲击波碎石后14日内有部分结石排出的20例患者（肾结石4例，输尿管结石16例），14日后行二次体外冲击波碎石，结果结石全部排出体外。对首次体外冲击波碎石后14日内无结石排出的11例患者（肾结石1例、输尿管结石10例），行超声、腹部平片或CT检查后，对其中结石性状无改变的3例患者给予相应手术治疗（经皮肾镜取石治疗肾下盏结石1例，输尿管镜下取石治疗输尿管结石2例）；而对其中结石性状有改变的8例输尿管结石患者行二次体外冲击波碎石，结果14日内仅有1例排净结石，其余7例患者无结石排出。我们即对此7例患者行输尿管镜取石术。162例患者第一次体外冲击波碎石后服中药三金汤治疗，结石排净者131例。162例患者两次体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗，结石排净者152例（其中肾结石48例，结石清除率为97.9%；输尿管结石104例，结石清除率92.0%）。162例上尿路结石患者的结石部位、大小、体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗结果见下表：

表1. 49例肾结石第一次体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗效果

2.讨论

2.1.体外冲击波碎石术前准备：

（1）血常规：了解是否存在感染，血小板是否正常；（2）尿常规：了解有无尿路感染，若有感染宜先予抗感染治疗；（3）凝血功能：凝血功能异常者术后易出血或形成血肿；（4）肝、肾功能：肝功能不全术后易出血，肾功能不全者不宜碎石，否则易发生肾损伤；（5）血糖：血糖过高术后易出血；（6）心电图、胸片：心肺功能严重不全不宜碎石；（7）腹部超声：操作简便、经济、无创，能发现2mm以上结石，掌握其大小、数量、部位、以及上尿路扩张及积水程度；（8）腹部X线平片：90%的尿路结石在X线下显影，即“阳性结石”，能显示结石的大小、部位、形态、数量；（9）静脉泌尿系造影：能了解尿路的解剖，确定结石的位置，能发现平片上不能显示的阴性结石，能了解肾功能，确定肾积水程度，并能鉴别是否为钙化灶；（10）CT：能够检出其他常规检查中容易遗漏的小结石，作为腹部超声和平片的重要补充。

2.2.体外冲击波碎石的禁忌症及适应症：

体外冲击波碎石的禁忌症：（1）全身性出血性疾病；（2）妊娠女性；（3）传染病活动期；（4）留置心脏起搏器；（5）严重的心脑疾病；（6）结石以下尿路梗阻。

体外冲击波碎石的适应症：除上述体外冲击波碎石的禁忌症外，凡结石直径小于20mm的肾结石和输尿管结石应首选体外冲击波碎石[1][2]。

2.3.体外冲击波碎石的原理及特点：

体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位后，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂或粉末状，并与肾、输尿管粘膜分离，随尿液排出体外。自20世纪80年代应用于临床以来， 实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，而且大多数尿路结石可采用体外冲击波碎石治疗。本院外科使用的HB-ESWL-V型电磁式波源体外冲击波碎石机，是目前最先进的第三代碎石机，具有无疼痛、创伤小、并发症少、无需麻醉、疗效佳等优点。碎石后经辨证施治口服三金汤，治疗效果更佳。自2011年12月27日以来，我科共行上尿路结石体外冲击波碎石162例，由于术前完善相关检查，严格掌握适应症，术后无并发症发生。碎石后经辨证施治口服中药三金汤，使结石清除率明显提高。输尿管结石清除率92.0%，较单一体外冲击波碎石的结石清除率高[3]。肾结石体外冲击波碎石的疗效除了与结石大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关[4]。输尿管结石体外冲击波碎石疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关[5]。体外冲击波碎石的间隔时间为10-14天[6][7]。碎石间隔时间过短，不利于组织损伤的修复，易发生并发症。碎石后应行腹部超声、平片或CT检查，了解碎石后的排石情况、有无结石残留及复发，有利于碎石后随访。

2.4.碎石后中医辨证论治：

162例上尿路结石患者行体外冲击波碎石后尿中夹砂石（少数患者尿中无明显砂石），尿中带血（少数患者尿中无血）。方药：三金汤加减。组方：金钱草、海金砂、鸡内金、滑石、泽泻、车前子、木通、牛膝。方药以金钱草为君药，其性味微咸平，入肝、肾、膀胱经，具有利水通淋、清热消肿的功效，治疗石淋有特效，盖取其咸能软坚之意，有利于尿路结石的排出，故为君药；海金砂性味甘寒入小肠、膀胱经，有利水通淋作用，治石淋茎痛，助金钱草排石之功，故为臣药；鸡内金性味甘平，入脾、胃、小肠、膀胱经，具有健脾化坚消石作用，又能防止消石之品碍胃之弊；三者为治疗尿石症的主药。滑石、泽泻、车前子、木通、牛膝，具有利水通淋作用为佐药，牛膝还有补肝肾作用。尿中带血时加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血；腰腹胀痛时加木香、乌药行气、止痛、通淋。诸药合用，不仅利水通淋排石，又能使水液输布正常，临床收效满意。

总之，尿路结石经体外冲击波碎石后，给予辨证施治服用中药三金汤，具能促进碎石后结石的排泄、清除残余结石，又能防止结石的复发，是治疗尿石症的极佳方法。

参考文献

[1] 尿石症诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：217

[2] 尿石症诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：226

[3] 输尿管结石诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：247

[4] 尿石症诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：217

[5] 尿石症诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：227

[6] 输尿管结石诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：247

[7] 尿石症诊断治疗指南∥那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（M）.2011版.北京：人民卫生出版社，2012：217