梁萍 邬丽萍

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0577-02

《医疗事故处理条例》明确规定：体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料[1]。由此可见护理文书已成为医疗诉讼中重要证据之一，这就对护理文书书写提出了更高的要求。现就我院护理文书书写中常见问题进行分析，已提出改进措施，促使护士提高护理文书书写能力。

1 存在问题

1.1体温单存在问题 漏项较多，常见有漏填34℃以下栏内的内容如药物过敏、体重、出入量等，手术病人在体温单上未体现手术，体温单续页写错日期和天数，页码有错误，时间在连续记录中出错，新病人和危重病人及发热病人体温有漏测现象未严格按照安徽省护理文书书写要求执行。

1.2 医嘱单存在的问题 长期医嘱存在的主要问题是下医嘱时间不准确，重整医嘱有漏项，护士签名潦草、漏签。临时医嘱主要问题是执行人由于工作忙碌只执行未签名现象普遍，抗生素及碘皮试未签名就把病人的药用上了，查对者漏签名现象也很普遍。

1.3 护理评估单 护理评估单主要问题是缺项和医护不符问题严重。医护不符主要体现在：职业、大小便、睡眠情况、既往史采集等方面。究其原因主要是病人向医生护士提供的病史有出入，和有多个陪护的病人，提供给医生和护士的信息有出入。

1.4 一般患者护理记录单 2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。……