陈浩 张海燕 唐海川

【摘要】目的探索慢性硬膜下血肿微创引流术的改进方法。方法慢性硬膜下血肿微创引流术中通过人工气颅置换血肿的方法增加术中血肿引流量。结果全部病例术后1个月复查头颅CT，均治愈。无感染、颅内出血、复发等并发症发生，术后颅低压发生率明显降低。结论慢性硬膜下血肿微创引流术中，应用人工气颅置换的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，加快血肿引流，减轻术后颅低压症状，减少术后并发症，明显缩短治疗时间，降低治疗费用。

【关键词】微创引流术人工气颅慢性硬膜下血肿

【中图分类号】R651.1+1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0532-01

应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创引流术，是目前治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的常用方法。具有简便，安全，经济等诸多优点，但由于受穿刺部位，脑膨起速度，引流速度等因素的影响，患者术后颅低压症状明显，血肿引流不彻底，血肿复发，颅内出血，脑脊液漏等偶有发生。2013年3月至2014年9月，我科对收治的30例慢性硬膜下血肿患者，在微创引流术中应用气体置换的方法，制造人工气颅，以增加术中血液引流量，与传统手术比较，改进方法在術中血肿引流，术后颅低压症状，术后颅内感染，再出血，复发等方面有明显优势，患者住院治疗时间明显缩短，治疗费用明显降低，收到明显效果。现报告如下：

资料与方法：

1、临床资料：本组男性29例，女性1例，年龄41-81岁，平均63.5岁，病程14天-4个月。全部病例均经过头颅CT检查，其中左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿11例，右侧14例（含微创引流术后复发1例），双侧5例。

2、手术方法：⑴全部手术均在局麻下进行，穿刺部位以头颅CT血肿较大平面定位，多位于耳上2-3厘米与耳前0-3厘米交点处（本组病例除1例穿刺点位于右枕顶部，1例位于右前额部外其余均在此范围内）。⑵手术方法同传统微创引流术，但应注意引流管要自然引流，切记不用负压抽吸，粗计引流血液量后，以等量生理盐水反复涡流冲洗至引流液淡血性，再用15-20毫升过滤空气自引流管缓慢注入颅内后开放引流，此时引流管会有淡血性液快速流出，继续用生理盐水反复涡流冲洗后，再次注入过滤空气15-20毫升，开放引流，此时可见液体与气体同时引出，反复涡流冲洗后，引流管接引流袋，术毕。（3）术后开放引流，引流袋位置不宜过低，如果患者出现明显的颅低压症状，可夹闭引流管2-3小时后，再开放引流，双侧手术患者，两侧引流管要交替开放引流，如此直至引流管完全开放。（4）完全开放引流24-48小时后复查头颅CT，如血肿引流满意，或仅有颅内积气时，可拔除引流管，观察1-2天，患者主诉症状减轻，无发热，无颅高压症，即可出院，1个月后复查头颅CT。（5）过滤空气通过20毫升无菌注射器乳头压实8-10层无菌纱布后抽取获得。

结果

1、应用改进后的微创引流术治疗慢性硬膜下血肿30例，全部手术病例术后颅低压症状明显减轻，无颅内感染、再出血、血肿复发及脑脊液漏发生，术后1个月复查头颅CT，颅内积气及残余血肿完全吸收。

2、患者术后留管时间短，住院时间短，治疗费用明显降低，社会效益，经济效益明显。

讨论

慢性硬膜下血肿是脑外科常见病，约占颅内血肿的10%，多发生在小儿和老年人，药物治疗收效甚微（1），微创引流术和钻孔引流术是目前治疗此病的常用方法。以往多把气颅作为手术并发症来报道，并提出了增加感染、颅内出血、张力性气颅及增加复发几率等负面观点（2-4）。我们通过在微创引流术中，应用过滤空气制造人工气颅的方法，增加术中血肿引流量，减少术后颅低压及其他并发症，结论与以往多数报道观点相悖，现就相关结论与同仁讨论。

1、利于血肿引流术中应用过滤空气置换血肿的方法，可以明显增加血肿引流量，本组病例，术中第一次注入15-20毫升过滤空气后，大多可以明显增加血液的引流。再次注入15-20毫升过滤空气后，引流液混杂气体流出，因此术中比传统方法多引流约30-40毫升。术后引流量明显减少，引流管置留时间明显缩短。本组病例最快术后12小时复查头颅CT，引流效果满意，即行拔管。但应注意一次注入过滤空气量不要过大，不应超过引流血肿量的一半，且要缓慢注入，病人有颅高压症状出现，就要停止。

2、显著改善术后颅低压症状由于慢性硬膜下血肿（CSDH）患者一般病史较长，脑受压明显，因为术后血肿引流与脑膨起速度之间存在差异，所以传统手术后患者往往有明显的颅低压症状。表现为头疼，呕吐，颈肩疼痛，腰疼等。尽管术后采取头低位，补液，改善脑血液循环等措施，往往还需要间断开放引流，因此留置引流管时间较长。术中应用过滤空气置换的方法，空气可以及时填充血肿残腔，仅保留约1个大气压的压力，开放引流后，一般不会形成引流液虹吸现象，术后多不需要间断引流，利于残余血肿较快引出，尽管术后约30%的患者仍然有颅低压症状，但症状较轻，持续时间较短，患者大多能够忍受。

3、有效避免术后脑脊液漏传统组由于术后穿刺针留置的时间较长，随着脑组织逐渐膨起，加之不能完全限制患者头部活动，穿刺针一旦刺（划）伤蛛网膜，就可能会形成脑脊液漏，造成每天引流大量脑脊液，从而进一步加重术后颅低压症状，即影响脑膨起速度，也是硬膜下积液的可能原因。而实验组由于术后人工气颅的存在，穿刺针一般不会接触到脑表面，加之留针时间短，就有效减少了蛛网膜损伤造成的脑脊液漏的机会，本组病例术后无一例脑脊液漏发生。

4、减少颅内感染、出血、复发传统引流术，由于术中负压抽吸，加之术后引流液的虹吸作用等，患者术中、术后多存在明显的颅低压状况，这样既可能造成硬脑膜剥离形成硬膜外血肿，也可能因脑组织快速不均匀膨起，造成大脑表面的小静脉断裂，形成硬膜下血肿（5），同时由于CSDH患者引流术后再发颅内出血，往往症状隐匿，就可能导致严重后果。微创引流术应用人工气颅置换血肿的方法，可以根本解决脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，使血肿引流更彻底，置管时间更短，脑膨起也相对缓慢，因此减少了术后感染、出血和复发的机会，本组30例无颅内感染、出血病例发生，仅1例复发，与传统手术相比有明显优势。

5、缩短住院时间，减少治疗费用实验组由于术中引流量明显增加，术后留置引流管时间明显缩短，加之很少有并发症发生，患者术后早期即可拔针，因此，与传统手术组比较实验组患者的住院时间明显缩短，治疗费用也明显减少，取得了显著的经济效益和社会效益。

参考文献

[1]高立达.慢性硬膜下血肿.见：王忠诚、主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社.1998：336-337.

[2]程泽沛.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿47例的体会「J」.重庆医学.2000.29（4）：373.

[3]梁玉敏，张光荣.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治「J」.中华创伤杂志.1995.11：251.

[4]MoriK.MaedaM.SurgicaltyeatmentofchronicsubduralhematomaIn500consecutivecasesclinicalcharacteristics，surgicaioutcome，compli-cations，andrecurrencerate.NeurolMedChir（Tokyo）.2001.41（8）：371-381.

[5]白映红.慢性硬膜下血肿硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志.2004.1（2）：65.