柯琦

【摘要】目的 分析和探讨腹腔镜肝切除术后胃管早期拔除的时机及护理措施。 方法 回顾性分析2014年1月-12月在我科行腹腔镜肝切除术且术前留置胃管病人124例，随机分为观察组和对照组，每组62例。观察组术后24h拔除胃管；对照組常规肛门排气后拔除胃管。结果 两组病人在术后肛门排气时间、术后重新置入胃管、住院天数方面无明显差异（P>0.05）；但在咽喉疼痛和咳嗽发生率方面，其差异有统计学意义（P<0.05），首次进食时间及早期下床活动时间则优于对照组；胃管拔除后病人出现不适与手术切除范围、肝门血流阻断时间、24h胃液引流量具有明显相关性。结论 腹腔镜肝切除术后早期拔除胃管可明显减少咽部、口鼻不适及咳嗽的发生，增加了病人的舒适度和满意度，缩短住院天数。同时，胃管拔除前正确、充分的评估是减少拔管后不适的必要前提，对手术切除范围大、肝门血流阻断时间长、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建议待肛门排气后再拔除胃管。

【关键词】 腹腔镜肝切除术 胃管早期拔除时机 护理

【中图分类号】R737.14 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0378-01

自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜肝切除技术由于创伤小、出血少、恢复快等优势已逐步得到认可和推广。为预防因肠胀气而引起的腹部不适，减轻病人的痛苦，肝切除术后持续胃肠减压直至肠蠕动回复、肛门排气后拔管是围手术期传统处理措施，近年来，快速康复外科（FTS）在临床外科领域得到广泛应用，持续胃肠减压所带来的呃逆、咽部不适、恶心呕吐甚至肺部感染等引起更多的争议，对于无胃肠道切口的腹腔镜肝切除手术病人术后留置胃管的时间及对康复的影响就成为大家关注的问题。本文通过对2014年1月-12月在我科行腹腔镜肝切除术124例病人围手术期护理的总结，进一步探讨腹腔镜肝切除术后早期拔除胃管的时机选择及护理对策。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年1月-12月在我科行腹腔镜肝切除术124例，其中男性93例，女性31例，年龄38-72岁，平均54.8±3.85岁。均在全麻腹腔镜下行肝切除术，其中左外叶切除41例，左半肝切除26例，右半肝切除13例，肝段切除38例，肝中叶切除6例，所有病人手术经过顺利。将以上病人随机分为观察组和对照组各62例，两组病人的一般资料、疾病种类、分级及手术范围的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组病人均在手术麻醉前常规留置胃管，麻醉采用气管内插管静脉复合全身麻醉，行肝切除术后常规护理。观察组病人术后24h神志清醒，无恶心呕吐，即给予拔除胃管，鼓励病人少量饮水，手术完成后即刻拔除胃管者纳入观察组；对照组持续胃肠减压至肛门排气后拔除胃管。胃肠减压期间常规行口腔护理，两组拔管后当日给少量饮水，每次30-50ml，1-2h饮水1次，第2日进半量流食即每餐50-80ml/次，第3日全量流食100-150毫升/次，每日3-6次，进食含高蛋白，高维生素和多种矿物质的食物，避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳，进食期间加强观察，缓慢摄入，如有恶心呕吐或腹胀不适则应暂停进食，待症状缓解后少量饮水，逐渐恢复饮食。记录比较两组病人术后首次肛门排气时间、咽喉疼痛或咳嗽、腹胀不适、重新放置胃管、首次进食时间、早期下床活动和住院天数。

2 结果

2.1 观察组和对照组术后恢复情况对比 两组病人在术后肛门排气时间、术后胃管重新置入、住院天数方面无明显差异；但在咽喉疼痛和咳嗽发生率方面，观察组明显少于对照组，首次进食时间及早期下床活动时间则优于对照组，结果见表1。

表1 观察组与对照组病人术后恢复情况对比

观察组 对照组 P例数（n） 62 62肛门排气时间 （h） 58±2.6 72.38±2.3 〉0.05咽喉疼痛或咳嗽[n（%）] 11（17.7%） 57（92%） 〈0.05首次进食时间（h） 62.3±2.8 72.24±3.6 〉0.05早期下床活动时间（h） 36.2±2.3 40.6±3.5 〉0.05重新置入胃管[n（%）] 1.6% 0 〈0.05住院天数（d） 7.3±2.1 9.6±1.8 〉0.052.2 胃管拔除后不适的相关因素对比 两组病人中共有12例病人胃管拔除后出现腹胀及恶心呕吐等不适，其中出现腹胀病人9例，均给予甘油灌肠剂110毫升纳肛，8例病人症状明显缓解，1例病人持续腹胀，行再次胃管置入；5例病人拔管后出现恶心、呕吐症状，肌肉注射胃复安10mg后症状均缓解。两组病人资料显示胃管拔除后病人出现不适与手术切除范围、肝门血流阻断时间、24h胃液引流量具有明显相关性，具体资料见表2。

表2 胃管拔除后不适的相关因素对比

3 护理措施

3.1 胃管拔除前正确评估病情 腹腔镜技术可以明显减轻病人的术后应激反应，创伤小、康复快， 结合早期拔除胃管可进一步减少病人的不良反应，术后的舒适度明显提高。但本次研究资料显示，观察组和对照组中均有胃管拔除后出现腹胀、恶心呕吐不适的病例，其发生几率与手术切除范围、肝门血流阻断时间、24h胃液引流量呈正相关。因此，对手术范围小于半肝切除、术后神志清楚、胃液引流量小于200ml/24h者建议术后早期拔除胃管，而对于术中发生大出血、肝门阻断时间长、手术切除范围大、胃液引流量大于200ml/24h的病人须待肛门排气后再拔除胃管。

3.2 重视较长时间留置胃管病人的舒适护理可大大减少留置胃管的不适感[1]。

3.2.1 保持胃肠减压通畅 妥善固定胃管，避免扭曲、受压、折叠。此外，传统的插管长度经实践证明不能充分引流，故我们将成人插管长度延长至55-68 cm，即相当于前额发际-剑突与脐中点的距离[2]，可使胃管侧孔全部进入胃内，胃管顶端正好在胃窦部，能确保引流通畅，如有阻塞，可用生理盐水冲冼。及时更换负压吸引器，以避免异味刺激。

3.2.2 呼吸系统的护理 由于胃管放置时间长、咽部刺激明显，痰多且不易咳出，易并发肺部感染[3] 。因此应加强呼吸道管理，鼓励病人咳嗽排痰， 指導有效深呼吸， 雾化吸入每日两次。做好术后疼痛的管理，增加病人对翻身拍背的依从性，利于呼吸道分泌物的排出

3.2.3 保持口腔粘膜湿润，增加病人舒适感 根据病人需要随时予以生理盐水或温开水漱口，做好口腔护理每日两次，保持口腔清洁湿润， 防止口腔感染。打破严格禁饮常规，根据病情分次给予温开水30-50 ml口服，1-2h饮水1次，减轻胃管对咽喉部黏膜的刺激

3.2.4 拔管时的舒适护理 胃肠减压期间鼓励病人加强床上活动，逐步过渡至下床活动，防止拔管后腹胀、恶心不适。拔管时嘱病人屏住呼吸，轻柔快速拔管后予以温开水漱口，擦净面部取舒适卧位休息。

3.3 加强胃管早期拔除后的病情观察，及时发现腹胀、恶心呕吐不适的发生。本次研究中胃管拔除后出现腹胀者9例，恶心呕吐不适者5例，经积极对症处理后均能缓解。

4 讨论

随着腹腔镜技术在肝切除手术应用中熟练程度的日益提升，腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除，肝门阻断仍是减少术中出血、保证病人安全的必要手段。同时由于肝门血流的阻断会造成胃肠道血流循环受阻，导致血流瘀滞，有可能导致术后胃肠胀气及胃肠功能障碍，同时由于术中各种麻醉药品的使用也会减缓肠蠕动，加重术后的肠胀气而导致病人腹部不适[4]，因此，肝脏切除术后胃管留置是有必要的，能够在一定程度上减少术后腹胀呕吐的发生，减轻病人不适。此外，部分肝癌病人同时合并有肝硬化、门静脉高压症，有研究者对此类病人术前是否应该留置胃管存在不同见解，认为如果一味的按照传统的规定留置胃管，有可能引起食管胃底曲张静脉破裂大出血的急症，严重者可导致死亡，所以对于这类病人可以采用药物等其他方法来缓解术后肠胀气的不适，降低由于插管引起大出血的机率[5]。因此，在临床上医生应根据病人病情综合分析，给予个体化的处理措施，部分病人可选择不留置胃管或麻醉后置入胃管。

本研究通过实践观察，腹腔镜肝切除术后早期拔除胃管可明显减少咽部、口鼻不适及咳嗽的发生，使肛门排气时间、首次进食时间、下床活动时间均有所提前，增加了病人的舒适度和满意度，缩短住院天数。同时胃管拔除前正确、充分的评估是减少拔管后不适的必要前提，对手术切除范围大、肝门血流阻断时间长、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建议待肛门排气后再拔除胃管。对较长时间留置胃管者应加强置管期间舒适度的护理，重视口腔、鼻腔、呼吸系统的管理，及时观察、处理胃管留置期间及拔除后的不适症状，以促进病人术后康复，进一步提升护理质量。

参考文献

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[2] 肖继红，梁健，林月娟.经体表测量胃肠减压插管深度的可行性研究[J].护理研究，2004，18（6）：979.

[3] 叶惠龙. X 线脚片对比及 胃引流量分析判断胃功能的竞义.现代中西医结合杂志 ，2004，13（ 1 1 ）：1486-1457.

[4] 周丽平，贺丹丹，周云，王志红.早期拔除胃管对肝脏术后病人康复的影响[J].护理学杂志，2010，24（25）：9～10

[5] 尹秀芬，谭李军，廖春燕，唐黛青，唐桂香.择期肝脏手术病人不行胃肠减压的效果观察[J].护士进修杂志，2011，10