金哲 刘亚辉 刘松阳 张威 纪柏 刘凯

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.017

作者单位：130021 长春，吉林大学第一医院肝胆胰外科二组

通信作者：刘凯，Email： 6kai@163.com

患者男，46岁，因“腹部持续性胀痛6 h”急诊入院。入院前6 h患者无明显诱因出现持续性全腹胀痛。否认外伤史。既往史：10年前患急性胰腺炎，10年来胰腺炎反复发作。查体：神志清楚，心率90次/min，血压122/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹压痛，以脐周及左上腹明显，伴肌紧张，无反跳痛。门诊检Hb 111 g/L，腹部CT（图1A）：①胰腺形态欠光整，胰尾部略饱满，密度欠均匀。脾血管密度欠均匀。②肝周少量积液，脾周、腹腔及网膜囊积血、积液。腹腔穿刺抽出不凝血。怀疑腹腔脏器自发性或隐匿型破裂。入院后患者心率、血压正常，Hb稳定，行全腹CT三期增强（图1B）提示：①脾动脉瘤，最大直径约1 cm。②腹腔及网膜囊积血较前次无明显变化。初步判断腹腔脏器自发性或隐匿型破裂，脾动脉瘤破裂可能性不大，但考虑患者仍有近期或远期再次发生腹腔活动性出血而危及生命的风险，建议尽早手术治疗出血灶及脾动脉瘤，但患者要求保守、观察治疗。入院后第2天清晨，患者突发剧烈腹痛。查体：患者烦躁，面色苍白，心率136次/min，血压83/52 mmHg;全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以左上腹为著。急检Hb 67g/L。考虑患者发生严重腹腔内出血，立即抗休克治疗同时紧急行剖腹探查术。入手术室血压60/30 mmHg，术中见腹腔大量新鲜血及黑褐色陈旧性血块，量约3000 mL，脾动脉瘤破裂出血，脾上极一长约1.5 cm、深约2.0 cm裂口，胰尾部与周围组织粘连重。术中诊断：脾动脉瘤破裂、自发性脾破裂。行脾动脉结扎止血、脾切除术。……