刘芳　徐静

[关键词] 慢阻肺；机械通气；撤离；影响因素

中图分类号：R563 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-115-03

慢阻肺患者机械通气的撤离受多因素的影响，如未控制的肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全、严重营养不良、内环境紊乱、呼吸机依赖等。下文通过分析1例困难撤机慢阻肺病例，对慢阻肺患者成功撤机影响因素做简要总结。

1 临床资料

患者男性，74岁，既往有“矽肺”病史40余年，慢性阻塞性肺疾病20年，慢性肺源性心脏病10年，近10年来自行不规则口服地塞米松40～50mg/日。平素活动耐量差，仅能缓慢步行数十米，伴双下肢间断水肿。本次于1月前受凉后咳嗽、咳痰、喘息、气促加重，当地医院给予无创呼吸机辅助通气、抗感染、抗炎、祛痰、平喘等对症治疗，9天前出现“肺性脑病”，给予气管插管、有创呼吸机辅助通气、加强抗感染等治疗。5天前患者痰量减少，CO2潴留改善，每日给予试脱机均失败。患者因脱机困难转入我院RICU。入院时患者仍有明显喘累、痰液粘稠，查体双肺可闻及大量湿罗音及哮鸣音、躯干低垂部位及四肢中重度凹陷型水肿，行痰培养提示鲍曼不动杆菌（泛耐药），尿培养提示光滑念珠菌，低蛋白血症（Alb 29.1g/L），BNP2248pg/mL（参考值0-400pg/mL），血红蛋白72g/L，给予有创呼吸机辅助通气（P-SIMV模式），参考药敏选用敏感抗感染治疗方案，肠内及肠外营养支持，热卡摄入30-35Kal/kg/日，纠正贫血及低蛋白血症，适当利尿，保持出入量平衡，维持电解质平衡、保持大便通畅等治疗，患者痰量稀薄、肺部体征改善、低蛋白血症及贫血纠正、BNP基本正常后行自主呼吸试验，患者于入院后第12天成功脱机、拔除气管导管，序贯以无创呼吸机辅助通气后转入普通病房治疗7日后出院。

2 讨论

机械通气普遍应用于各种原因引起呼吸衰竭治疗过程中，在慢性阻塞性肺疾病临床治疗中具有重要意义。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者往往脱机困难，其原因为呼吸机疲劳和呼吸力学恶化[1]。机械通气撤离是一个重要临床问题，过早撤离呼吸机将导致呼吸肌疲劳再次发生呼吸衰竭，引起撤机失败，增加再插管率和病死率，延迟撤机又将增加呼吸机相关并发症和治疗费用。临床医师往往难以正确选择拔出气管插管和撤离呼吸机时机。慢阻肺患者撤机困难往往受多因素影响，使撤机成为一个复杂、易反复、较为困难过程。

2.1 肺部感染控制

感染是慢阻肺加重重要诱因，需要机械通气慢阻肺患者多有反复住院和广谱抗生素、激素使用史，易感染耐药菌，使感染不易控制。肺部感染可导致呼吸衰竭，引起发热，增加氧耗，使气道分泌物增多，增加气道阻力及呼吸负荷。除经验选择抗生素外，还应反复多次行痰培养，参考病原学选择敏感抗生素；重视痰液引流及气道湿化、温化，加强呼吸道管理、改善通气功能，避免呼吸机相关性肺炎发生。本例患者于外院较长期使用广谱强效抗生素，诱发多重耐药菌，同时合并二重感染，入院后参考药敏使用针对性药物，加强气道清理，使患者达到“肺部感染控制窗”，为顺利脱机创造了条件。

2.2 营养不良纠正

机械通气患者为营养不良高风险人群，这与其处于应激高分解代谢状态及营养供给不足有关。有研究显示，慢阻肺合并营养不良组撤机成功率明显低于营养正常者（50.0%VS92.7%）[2]。营养不良包括能量和蛋白质供应不足、微量元素缺乏、低蛋白血症、贫血等，将导致肌肉萎缩、呼吸肌收缩力及耐力降低，同时营养不良又可损害机体免疫功能，使感染不易控制。血清白蛋白可作为反映患者营养状态指标之一。低蛋白血症容易出现肺间质水肿，影响氧气在肺泡交换和弥散。Ouanes指出机械通气患者血清低蛋白水平将影响脱机能力及患者预后[3]。贫血将引起呼吸代偿性加快加强，增加呼吸做功。对于长时间机械通气患者，需加强肠内营养及肠外营养支持，同时纠正低蛋白血症及贫血，维持机体内环境稳定。在营养支持过程中需注意在保证总热量同时要减少糖摄入，避免产生过多二氧化碳加重呼吸负荷。本患者入院后由营养师制定营养计划，给予肠外营静脉营养及管饲肠内营养液，保证均衡、足量能量。同时通过输入红细胞改善贫血，补充人血白蛋白及输用血浆纠正低蛋白血症、改善免疫功能，是患者顺利撤机重要保障。

2.3 心功能改善

慢阻肺急性期患者多伴有心功能不全。心功能不全将导致患者心输出量降低，加重组织缺血缺氧，并引起呼吸肌做功能力下降，加重肺淤血、肺水肿，导致肺顺应性降低和气道阻力增加，影响气体弥散。机械通气撤离将引起胸腔内压变化、呼吸肌做功增加及交感神经兴奋，增加心脏负荷，甚至出现急性心力衰竭，对于合并有肺心病、冠心病等基础心功能不全患者表现更加明显。未纠正心功能不全是撤机困难重要原因之一。血浆脑钠肽（BNP）常作为诊断心力衰竭、预后判定指标。有学者研究了机械通气患者基础、脱机前、脱机后BNP值，脱机成功组明显低于脱机失败组，提示心功能较好时，脱机成功率较大[4]。另一项研究显示在老年慢阻肺脱机过程中，BNP检测组脱机成功率明显高于对照组（80%VS53%）[5]，这与监测BNP有助于及时发现隐匿性心功能不全，并及时采取相应治疗措施有关。因此机械通气撤离过程中要重视BNP监测，消除心源性因素对撤机影响。本例患者有慢性肺源性心脏病史10年，心功能极差，入院时 BNP明显升高，通过利尿、减轻心脏负荷等治疗，BNP降至正常，心功能改善增加了撤机成功率。

2.4 呼吸功能锻炼

长期机械通气患者，尤其是使用控制通气患者，可出现明显肌肉萎缩和呼吸肌功能减退。停机后易发生呼吸肌疲劳，导致撤机失败，因此，在机械通气过程中，一旦病情许可应及早改为辅助通气或自主通气模式，本例患者机械通气总时间长达21天，一直选用同步间歇指令通气加压力支持通气（P-SIMV模式），根据患者肺功能，逐步降低支持参数，配合间断脱机，锻炼患者自主呼吸能力，避免了脱机后由于呼吸肌功能减退加重呼吸衰竭。

2.5 撤机方法选择

经典撤机方法主要有以下几种：自主呼吸试验、直接停机、间断停机法、SIMV法、SIMV+PSV法，目前比较推崇是自主呼吸试验[6]（spontaneous breathing trial SBT）。SBT是指在人工机械通气撤离前，运用T管自主呼吸或低水平支持下自主呼吸，通过短时间（30-120min）密切观察，以评价患者自主呼吸能力。SBT具有简单、实用、安全、预测准确度高特点。多项研究表明SBT法撤机可以明显缩短慢阻肺患者拔管时间，入住ICU时间以及呼吸机相关性肺炎发生率[7-8]。SBT试验方法有三种，包括T管试验法、低水平CPAP（5cmH2O）、低水平PSV（5-7cmH2O）法。临床上对于人工气道机械通气时间大于24小时患者，应每日进行一次撤机评估，条件具备者可考虑进行SBT，判断患者自主呼吸能力。

2.6 有创无创序贯治疗

当患者达到“肺部感染控制窗”，其气道分泌物已明显减少，患者治疗主要矛盾为通气功能不良，此时需要较高水平通气支持。拔管后无创呼吸机序贯治疗改善了呼吸肌疲劳，减少了通气不良。目前有创无创序贯治疗，已广泛应用于慢阻肺患者撤机过程，增加了撤机成功率，减少了住院时间和总通气时间，且呼吸机相关性肺炎发生率明显减少[9-10]。在有创-无创序贯治疗中，拔管前需耐心向患者做好解释工作，选择合适面罩，调节适当压力，增加患者依从性，拔管换用无创呼吸机后需密切观察患者生命体征，及时复查血气分析，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助排痰，避免痰液堵塞气道再发呼吸衰竭，增加再插管率。

2.7 心理因素

气管插管患者，多存在焦虑、紧张等心理状态，易出现人机拮抗，不利于呼吸功能恢复。此外，长期机械通气患者容易对呼吸机产生依赖心理，怀疑或者恐惧脱机后不能自主呼吸，导致呼吸频率及节律异常，影响顺利脱机。因此，应高度重视患者心理护理，在撤机过程中医务人员可守护在患者床旁，帮助患者树立信心，放松紧张情绪。

2.8 其他因素

患者因气管插管引起疼痛不适、对疾病担忧、住院环境影响等，早期患者多伴有焦虑、躁动、甚至出现谵妄，出现人机不同步、心率血压升高、低氧血症、甚至诱发急性心力衰竭等，故在气管插管早期，患者未达到撤机条件时，可适当镇痛镇静。在使用镇痛镇静药物时需注意选择半衰期短、起效快、对呼吸循环影响较小药物，在患者症状改善、对气管插管耐受性提高后，及时停用镇静药物，以减少对呼吸抑制。此外，机械通气患者由于长期卧床及正压通气易引起腹腔压力增高，出现胃潴留、胃内容物反流甚至误吸导致吸入性肺炎。因此在进行肠内营养时需关注患者胃肠道功能，选择合适肠内营养制剂，必要时给予促胃肠动力或调节肠道菌群药物，避免出现腹部胀气、便秘使膈肌上抬影响肺通气功能或出现消化不良、腹泻，影响水电解质平衡及肠内营养顺利进行。

参 考 文 献

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