白晓军

[摘 要] 目的：观察关节镜辅助下微创内固定治疗对胫骨平台骨折患者膝关节功能的影响，探讨其临床价值。方法：以我院2011年9月～2013年9月收治的128例SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者为研究对象。随机分为观察组及对照组，各64例。两组分别接受关节镜辅助下微创内固定及传统切开复位内固定手术治疗。比较其预后及膝关节功能变化。结果：观察组术中透视次数、手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、术后并发症发生率均显著低于对照组，其术后3个月、术后1年膝关节功能评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：关节镜辅助下微创内固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，能够有效改善患者膝关节功能，且能够降低医生及患者对放射线暴露。

[关键词] 关节镜；微创；内固定；胫骨平台骨折；膝关节

中图分类号：R683.42 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-040-03

[Abstract] Objective： To observe the effect of arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation on the function of the knee joint in patients with tibial plateau fractures. Methods： 128 cases of tibial plateau fractures were treated as the research object. They were randomly divided into observation group and control group， 64 cases in each. The two groups received arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation and conventional open reduction and internal fixation for treatment. Compared the the knee function scores. Results： The perspective times， operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， healing time， postoperative complication rate in the were significantly lower than those of the control group. 3 months and 12 months after operation.， the knee function scores of observation group were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion： Arthroscopic assisted minimally invasive internal fixation for the treatment of Schatzker I ～ III tibial plateau fracture has the advantage of less trauma， quicker recovery， fewer complications and so on many kinds of， which can effectively improve the knee joint function of patients.

[Key words] arthroscopy； minimally invasive； internal fixation； fracture of tibial plateau； knee joint

胫骨平台骨折多由车祸、高处坠落等高能量损伤导致，其发生率约占全部骨折的5%，是一种关节内骨折，治疗方式以手术为主，以确保关节面尽可能达到解剖复位[1]。传统切开复位内固定对膝关节面、关节内软组织结构损伤有着较好的修复效果，但该术式创伤较大，不利于实现膝关节早期功能锻炼，且创伤性关节炎、膝关节不稳、关节僵硬等术后并发症发生风险较高[2]。关节镜辅助下微创内固定治疗过程中无需切开关节囊，在造成较小关节干扰的同时有助于患者功能恢复[3]。目前关于该术式对胫骨平台骨折患者膝关节功能影响临床研究较少。本文以我院2011年9月～2013年9月收治128例胫骨平台骨折患者为研究对象，对其预后及膝关节功能变化进行分析总结如下。

1 一般资料

以我院2011年9月～2013年9月收治128例胫骨平台骨折患者为研究对象，实施前瞻性对照研究。本研究经我院医学伦理委员会批准，并取得患者及其家属知情同意。入选患者骨折分型为SchatzkerⅠ～Ⅲ型。排除标准：（1）合并神经血管合并伤、张力性水泡或骨筋膜室综合征。（2）合并肢体感觉异常或足趾血运异常。（3）合并心、肝、脑、肾等器官严重疾患。（4）骨折分型为SchatzkerⅣ～Ⅵ型。（5）病理性骨折。（6）术后未按照规定方案行康复锻炼。按照随机数字表法将患者分为观察组及对照组，各64例。两组患者年龄、受伤至手术时间、Schatzker分型[4]等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

2 治疗方法

2.1 手术方法

对照组：行有限切开复位内固定治疗。行硬膜外麻醉，按照患者骨折Schatzker分型选取手术入路，一般为向胫骨远端延伸膝前纵行中央直切口，或向胫骨远端延伸髌旁弧形切口[5]。复位骨折断端，使用1～3枚半螺纹松质骨拉力螺钉固定，C型臂X线机直视下明确复位、固定良好后，留置引流管，逐层缝合切口。

观察组：行关节镜辅助下微创内固定治疗。行硬膜外麻醉，自患肢膝前外侧置入关节镜，清除关节腔内积血、增生滑膜及粉碎软骨，明确关节内损伤情况后，按照患者骨折Schatzker分型实施固定：（1）SchatzkerⅠ型骨折：若患者存在关节面移位，则使用克氏针复位关节面，临时固定后使用1～2枚半螺纹松质骨拉力螺钉经皮固定骨折块，若患者无关节面移位，直接应用螺钉固定即可。（2）SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折：首先应用膝关节前交叉韧带进行定位器重建，定位针直指塌陷中央，自远端钻入，沿定位针方向，置入空心钻头，使用空心顶推器顶起塌陷处；而后于关节镜辅助下将关节面复位，使用点式复位钳关节外钳夹临时固定，其余固定方法与SchatzkerⅠ型骨折相同。

2.2 术后处理及功能锻炼

术后患肢抬高，加压包扎24 h，24 h后拔除引流管，常规应用抗菌药物3～5 d。待患者麻醉苏醒后，即可实施股四头肌功能锻炼。定期复查X线片，根据患者恢复情况实施功能锻炼，一般而言，手术1周后，可应用膝关节功能训练器行被动患膝功能锻炼；手术4～8周后，可行拄拐下地锻炼；手术12周后，X线片证实骨折愈合即可指导逐渐负重行走，直至功能恢复[6]。

3 分析方法

记录两组手术情况、随访1年以上，比较术后并发症发生率及膝关节功能变化。膝关节功能变化：参照Rasmussen胫骨骨折关节功能评分标准[7]，对两组患者术前、术后3个月、术后1年膝关节功能进行评价，评价指标包括膝关节局部疼痛、伸屈活动功能、膝关节稳定性、行走能力等。

对本临床研究所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。

4 结果

4.1 两组患者手术情况比较

观察组术中透视次数显著低于对照组（16VS64）例次，差异有统计学意义（χ2=9.258，P<0.05）。观察组对照组手术时间分别为（54.9±17.5VS89.2±16.4）min，术中出血量（52.7±6.8vs107.4±29.2）mL、住院时间（14.7±3.1vs 18.9±2.7）d、愈合时间（4.2±0.8vs6.1±1.3）月，观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该结果表明，关节镜辅助下微创内固定术中透视次数较少，且较传统切开复位内固定术式具有更小创伤及更快恢复速度。

4.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后发生下肢深静脉血栓3例、膝关节粘连5例、切口感染1例，并发症发生率为14.1%，对照组下肢深静脉血栓4例、膝关节粘连8例、切口感染5例，骨不连1例，骨筋膜室综合征2例，对照组并发症发生率31.3%。观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。该结果表明，关节镜辅助下微创内固定具有较高安全性，术后并发症风险低于统切开复位内固定术式。

4.3 两组患者膝关节功能评分变化比较

两组患者膝关节功能评分变化如表1所示。两组患者术后膝关节功能评分均显著上升，观察组术后3个月、术后1年膝关节功能评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该结果表明，关节镜辅助下微创内固定较传统切开复位内固定术式而言，能够促进患者膝关节功能更早恢复，且恢复质量更佳。

5 讨论

胫骨平台骨折治疗关键为复位关节面、坚强内固定、及时处理合并伤、早期行膝关节功能锻炼等，意在促进患者膝关节功能恢复受伤前水平，并减少创伤性关节炎等并发症发生率[8]。传统切开复位内固定术需切开关节囊，易造成关节周围软组织医源性损伤，且术后易遗留关节障碍，影响患者预后。目前胫骨平台骨折治疗逐渐向微创技术发展，且关节镜辅助下微创内固定已被证实具有良好复位效果及坚强内固定效果[9]。

关节镜辅助下微创内固定具有完整视野，能够明确关节腔内损伤情况，一方面可有效监视关节面复位程度、保证固定效果，从而减少术中透视次数，避免放射损伤，另一方面还可对合并伤直接进行及时处理，无需切开关节囊，可有效避免关节损伤或半月板等结构稳定性下降。此外，关节镜下可直接摘除游离小骨折块并进行彻底冲洗，不仅能够有效降低感染、组织粘连风险，还可降低切口疼痛，减少术后关节肿胀、骨筋膜室综合征等并发症发生率，在保证手术安全性同时，有助于早期关节活动练习[10]。本研究观察组术后并发症发生率显著低于对照组，亦印证了上述结论。

膝关节是人体最大且最复杂关节。胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，患者往往伴有关节面压缩、移位，且合并骨、韧带、半月板等结构损伤，是导致膝关节功能下降主要原因。若患者膝关节功能无法得到有效改善，极易导致晚期骨性关节炎发生，进一步影响膝关节功能，形成恶性循环[11]。胫前区为相对缺血区，传统术式较大切口及软组织广泛切开、剥离使局部血运进一步受损，导致骨折愈合生物学环境不佳，膝关节功能锻炼无法早期实施。关节镜辅助下微创内固定治疗仅需剥离较少骨折端及关节囊组织，最大限度降低了出血及术后关节腔内外粘连等因素，有利于早期膝关节功能锻炼进行。

需要注意是，关节镜辅助下微创内固定治疗操作较为复杂，需经验成熟医生方可完成，这在一定程度上限制了该术式推广。此外，对于胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者或合并复杂平台骨折患者，关节镜灌注液易在术中随骨折间隙流入小腿组织，引发下肢深静脉血栓或骨筋膜室综合征[12]，故该术式仅适合SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折治疗。总体而言，关节镜辅助下微创内固定治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折具有良好疗效及安全性，且能够降低医生及患者对放射线暴露，改善患者膝关节功能，值得推广。

参 考 文 献

[1] 赵华磊，查建跃. 关节镜微创技术在膝关节骨创伤应用[J].临床和实验医学杂志，2011，10（3）： 202-203.

[2] Chiu C H，Cheng C Y，Tsai M C，et al.Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J].Arthroscopy： The Journal of Arthroscopic & Related Surgery，2013，29（8）： 1346-1354.

[3] 楚晓丰，阮洪江，姚束烨.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20（4）：374-375.

[4] 黄承夸，韦文，陆文忠，等.36例关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折临床研究[J].吉林医学，2011，32（13）： 2533-2534.

[5] Kim D H，Lee G C，Choi K Y，et al.Arthroscopic assisted intra-articular reduction and internal fixation of tibia plateau fracture[J].Journal of the Korean Fracture Society，2013，26（3）：191-198.

[6] 阳波，银毅.胫骨平台骨折关节镜下微创治疗疗效分析[J].西南国防医药，2012，22（4）： 386-388.

[7] Hartigan D E，McCarthy M A，Krych A J，et al.Arthroscopic-Assisted Reduction and Percutaneous Fixation of Tibial Plateau Fractures[J].Arthroscopy Techniques，2015，4（1）：e51-e55.

[8] 刘唐浩.膝关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗[J].中国当代医药，2012，19（6）： 192.

[9] Broome B，Mauffrey C，Statton J，et al.Inflation osteoplasty： in vitro evaluation of a new technique for reducing depressed intra-articular fractures of the tibial plateau and distal radius[J].Journal of Orthopaedics and Traumatology，2012，13（2）：89-95.

[10] 刘宇，王静成，施晓明，等.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折35例疗效分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（1）：79-81.

[11] Ahrens P，Sandmann G，Bauer J，et al.Balloon osteoplasty-a new technique for reduction and stabilisation of impression fractures in the tibial plateau： A cadaver study and first clinical application[J].International orthopaedics，2012，36（9）： 1937-1940.

[12] Lonjon G，Delgrande D，Solignac N，et al.Arthroscopic treatment in split depression-type tibial pilon fracture[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2014，25（2）：399-403.